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<告示>

A000 初診料

282点

注1 保険医療機関において初診を行った場合に算定する。

注2 病院である保険医療機関(特定機能病院(医療法(昭和23年法律第205号)第4条の2第1項に規定する特定機能病院をいう。以下この表において同じ。)及び許可病床(同法の規定に基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は承認を受けた病床をいう。以下この表において同じ。)の数が400以上である地域医療支援病院(同法第4条第1項に規定する地域医療支援病院をいう。以下この表において同じ。)に限る。)であって、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低いものにおいて、別に厚生労働大臣が定める患者に対して初診を行った場合には、「注1」の規定にかかわらず、209点を算定する。

注3 病院である保険医療機関(許可病床数が400床以上である病院(特定機能病院、地域医療支援病院及び医療法第7条第2項第5号に規定する一般病床(以下「一般病床」という。)に係るものの数が200未満の病院を除く。)に限る。)であって、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低いものにおいて、別に厚生労働大臣が定める患者に対して初診を行った場合には、「注1」の規定にかかわらず、209点を算定する。

注4 医療用医薬品の取引価格の妥結率(当該保険医療機関において購入された使用薬剤の薬価(薬価基準)(平成20年厚生労働省告示第60号。以下「薬価基準」という。)に収載されている医療用医薬品の薬価総額(各医療用医薬品の規格単位数量に薬価を乗じた価格を合算したものをいう。以下同じ。)に占める卸売販売業者(医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律(昭和35年法律第145号)第34条第3項に規定する卸売販売業者をいう。)と当該保険医療機関との間での取引価格が定められた薬価基準に収載されている医療用医薬品の薬価総額の割合をいう。以下同じ。)に関して別に厚生労働大臣が定める施設基準を満たす保険医療機関(許可病床数が200床以上である病院に限る。)において初診を行った場合には、「注1」の規定にかかわらず、特定妥結率初診料として、209点を算定する。

注5 1傷病の診療継続中に他の傷病が発生して初診を行った場合は、それらの傷病に係る初診料は、併せて1回とし、第1回の初診のときに算定する。
 ただし、同一保険医療機関において、同一日に他の傷病について、新たに別の診療科を初診として受診した場合は、2つ目の診療科に限り141点(「注2」から「注4」までに規定する場合にあっては、104点)を算定できる。
 ただし書の場合においては、「注6」から「注12」までに規定する加算は算定しない。

注6 6歳未満の乳幼児に対して初診を行った場合は、乳幼児加算として、75点を所定点数に加算する。
 ただし、「注7」又は「注8」に規定する加算を算定する場合は算定しない。

注7 保険医療機関が表示する診療時間以外の時間(深夜(午後10時から午前6時までの間をいう。以下この表において同じ。)及び休日を除く。以下この表において同じ。)、休日(深夜を除く。以下この表において同じ。)又は深夜において初診を行った場合は、時間外加算休日加算又は深夜加算として、それぞれ85点250点又は480点(6歳未満の乳幼児又は妊婦の場合にあっては、それぞれ200点365点又は695点)を所定点数に加算する。
 ただし、専ら夜間における救急医療の確保のために設けられている保険医療機関にあっては、夜間であって別に厚生労働大臣が定める時間において初診を行った場合は、230点(6歳未満の乳幼児又は妊婦の場合にあっては、345点)を所定点数に加算する。

注8 小児科を標榜する保険医療機関(「注7」のただし書に規定するものを除く。)にあっては、夜間であって別に厚生労働大臣が定める時間、休日又は深夜(当該保険医療機関が表示する診療時間内の時間に限る。)において6歳未満の乳幼児に対して初診を行った場合は、「注7」の規定にかかわらず、それぞれ200点365点又は695点を所定点数に加算する。

注9 別に厚生労働大臣が定める施設基準を満たす保険医療機関(診療所に限る。)が、午後6時(土曜日にあっては正午)から午前8時までの間(深夜及び休日を除く。)、休日又は深夜であって、当該保険医療機関が表示する診療時間内の時間において初診を行った場合は、夜間・早朝等加算として、50点を所定点数に加算する。
 ただし、「注7」のただし書、「注8」又は「注11」に規定する加算を算定する場合にあっては、この限りでない。

注10 妊婦に対して初診を行った場合は、妊婦加算として、75点を所定点数に加算する。
 ただし、「注7」又は「注11」に規定する加算を算定する場合は算定しない。

注11 産科又は産婦人科を標榜する保険医療機関(「注7」のただし書に規定するものを除く。)にあっては、夜間であって別に厚生労働大臣が定める時間、休日又は深夜(当該保険医療機関が表示する診療時間内の時間に限る。)において妊婦に対して初診を行った場合は、「注7」の規定にかかわらず、それぞれ200点365点又は695点を所定点数に加算する。

注12 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関(許可病床数が200床未満の病院又は診療所に限る。)において初診を行った場合は、機能強化加算として、80点を所定点数に加算する。



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<通知>

A000 初診料

(1)特に初診料が算定できない旨の規定がある場合を除き、患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為があった場合に、初診料を算定する。
 なお、同一の保険医が別の医療機関において、同一の患者について診療を行った場合は、最初に診療を行った医療機関において初診料を算定する。

<H30 保医発0305第1号>

(2)患者が異和を訴え診療を求めた場合において、診断の結果、疾病と認むべき徴候のない場合にあっても初診料を算定できる。

<H30 保医発0305第1号>

(3)自他覚的症状がなく健康診断を目的とする受診により疾患が発見された患者について、当該保険医が、特に治療の必要性を認め治療を開始した場合には、初診料は算定できない。
 ただし、当該治療(初診を除く。)については、医療保険給付対象として診療報酬を算定できること。

<H30 保医発0305第1号>

(4)(3)にかかわらず、健康診断で疾患が発見された患者が、疾患を発見した保険医以外の保険医(当該疾患を発見した保険医の属する保険医療機関の保険医を除く。)において治療を開始した場合には、初診料を算定できる。

<H30 保医発0305第1号>

(5)労災保険、健康診断、自費等(医療保険給付対象外)により傷病の治療を入院外で受けている期間中又は医療法に規定する病床に入院(当該入院についてその理由等は問わない。)している期間中にあっては、当該保険医療機関において医療保険給付対象となる診療を受けた場合においても、初診料は算定できない。

<H30 保医発0305第1号>

(6)「注2」又は「注3」に規定する保険医療機関において、病院と診療所の機能分担の推進を図る観点から、他の保険医療機関等からの文書による紹介がなく、初診を行った場合は、「注1」の規定にかかわらず「注2」又は「注3」の所定点数を算定する。
 (緊急その他やむを得ない事情がある場合を除く。)
 この場合において、患者に対し十分な情報提供を行い、患者の自由な選択と同意があった場合には、「注1」との差額に相当する療養部分について選定療養として、その費用を患者から徴収することができる。
 なお、保健所及び市町村等の医師が、健康診断等の結果に基づき治療の必要性を認め、当該患者に対し必要な診療が可能な保険医療機関を特定し、当該保険医療機関あてに文書による紹介を行った患者については、紹介のある患者とみなすことができる。
 また、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合(以下「紹介率」という。)等が低い保険医療機関とは、「注2」にあっては、紹介率の実績が50%未満の特定機能病院及び許可病床の数が400床以上の地域医療支援病院(医療法第4条第1項に規定する地域医療支援病院をいう。以下同じ。)(ただし、逆紹介率の実績が50%以上の場合を除く。)をいい、「注3」にあっては、紹介率の実績が40%未満の許可病床の数が400床以上の病院(特定機能病院、許可病床の数が400床以上の地域医療支援病院及び一般病床の数が200床未満の病院を除く。)(ただし、逆紹介率の実績が30%以上の場合を除く。)をいう。
 紹介率及び逆紹介率の実績の算定期間は、報告年度の前年度1年間(ただし、前年度1年間の実績が基準に満たなかった保険医療機関については、報告年度の連続する6か月間)とし、当該期間の紹介率又は逆紹介率の実績が基準を上回る場合には、紹介率が低い保険医療機関とはみなされない。
 紹介率及び逆紹介率の計算については、下記のとおりとする。

紹介率 = (紹介患者数+救急患者数)÷ 初診の患者数

逆紹介率 = 逆紹介患者数 ÷ 初診の患者数

  なお、 初診の患者数、紹介患者数、逆紹介患者数、救急患者数については、特定機能病院は「医療法の一部を改正する法律の一部の施行について(平成5年2月15日)(健政発第98号)」により、地域医療支援病院及び「注3」に規定する病院は「医療法の一部を改正する法律の施行について(平成10年5月19日)(健政発第639号)」により定めるものとすること。
 ただし、特定機能病院における初診の患者数については、「患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為があった患者の数(夜間又は休日に受診したものの数を除く。)」とする。
 また、地域医療支援病院及び「注3」に規定する病院における初診の患者数については、患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為があった患者の数(地方公共団体又は医療機関に所属する救急自動車により搬送された患者、当該地域医療支援病院が医療法第30条の4に基づいて作成された医療計画において位置づけられた救急医療事業を行う場合にあっては、当該救急医療事業において休日又は夜間に受診した救急患者の数を除く。)とする。

<H30 保医発0305第1号>

(7)特定機能病院及び許可病床の数が400床以上の地域医療支援病院及び許可病床の数が400床以上の病院(特定機能病院、許可病床の数が400床以上の地域医療支援病院及び一般病床の数が200床未満の病院を除く。)は、紹介率及び逆紹介率の割合を別紙様式28により、毎年10月に地方厚生(支)局長へ報告すること。
 また、報告を行った保険医療機関であって、報告年度の連続する6か月間で実績の基準を満たした保険医療機関については、翌年の4月1日までに地方厚生(支)局長へ報告すること。

<H30 保医発0305第1号>

(8)許可病床の数が400床以上の病院(特定機能病院、許可病床の数が400床以上の地域医療支援病院及び一般病床の数が200床未満の病院を除く。)のうち、前年度1年間の紹介率の実績が40%未満かつ逆紹介率の実績が30%未満の保険医療機関の取扱いについては、(7)と同様であること。

<H30 保医発0305第1号>

(9)「注4」に規定する保険医療機関において、医薬品価格調査の信頼性を確保する観点から、毎年9月末日においても妥結率が低い状況又は妥結率、単品単価契約率及び一律値引き契約に係る状況が報告していない状況のまま、初診を行った場合は、特定妥結率初診料を算定する。

<H30 保医発0305第1号>

(10)妥結率、単品単価契約率及び一律値引き契約の取扱いについては、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」(平成30年3月5日保医発0305第2号)別添1の第2の5を参照のこと。

<H30 保医発0305第1号>

(11)(10)に規定する報告の際には、保険医療機関と卸売販売業者で取引価格の決定に係る契約書の写し等妥結率の根拠となる資料を併せて提出すること。

<H30 保医発0305第1号>

(12)現に診療継続中の患者につき、新たに発生した他の傷病で初診を行った場合には、当該新たに発生した傷病について初診料は算定できない。
 ただし、「注5」のただし書に規定する同一保険医療機関において、同一日に他の傷病(1つ目の診療科で診療を受けた疾病又は診療継続中の疾病と同一の疾病又は互いに関連のある疾病以外の疾病のことをいう。)について、新たに別の診療科(医療法上の標榜診療科のことをいう。)を初診として受診した場合(1つ目の診療科の保険医と同一の保険医から診察を受けた場合を除く。)は、現に診療継続中の診療科を除く診療科1つに限り、同ただし書の所定点数を算定できる。
 また、診療継続中以外の患者であって、同一日に他の傷病で2以上の診療科を初診として受診する場合においても、2つ目の診療科に限り、同ただし書の所定点数を算定できる。
 この場合において、「注6」から「注12」までに規定する加算は、算定できない。
 なお、患者が専門性の高い診療科を適切に受診できるよう保険医療機関が設置した総合外来等については、診療科とみなさず、総合外来等を受診後、新たに別の診療科を受診した場合であっても同ただし書の所定点数は算定できない。

<H30 保医発0305第1号>

(13)患者が任意に診療を中止し、1月以上経過した後、再び同一の保険医療機関において診療を受ける場合には、その診療が同一病名又は同一症状によるものであっても、その際の診療は、初診として取り扱う。
 なお、この場合において、1月の期間の計算は、例えば、2月10日~3月9日、9月15日~10月14日等と計算する。

<H30 保医発0305第1号>

(14)(13)にかかわらず、慢性疾患等明らかに同一の疾病又は負傷であると推定される場合の診療は、初診として取り扱わない。

<H30 保医発0305第1号>

(15)A保険医療機関には、検査又は画像診断の設備がないため、B保険医療機関(特別の関係(第2部通則7の(3)に規定する「特別の関係」をいう。以下同じ。)にあるものを除く。)に対して、診療状況を示す文書を添えてその実施を依頼した場合には、次のように取り扱うものとする。

(区分番号「B009」診療情報提供料(Ⅰ)の(5)から(7)までを参照。)

  • ア】B保険医療機関が単に検査又は画像診断の設備の提供にとどまる場合

      B保険医療機関においては、診療情報提供料、初診料、検査料、画像診断料等は算定できない。
     なお、この場合、検査料、画像診断料等を算定するA保険医療機関との間で合議の上、費用の精算を行うものとする。

  • イ】B保険医療機関が、検査又は画像診断の判読も含めて依頼を受けた場合

      B保険医療機関においては、初診料、検査料、画像診断料等を算定できる。

<H30 保医発0305第1号>

(16)乳幼児加算

  初診料を算定しない場合には、特に規定する場合を除き、「注6」の乳幼児加算は、算定できない。

<H30 保医発0305第1号>

(17)時間外加算

ア】各都道府県における医療機関の診療時間の実態、患者の受診上の便宜等を考慮して一定の時間以外の時間をもって時間外として取り扱うこととし、その標準は、概ね午前8時前と午後6時以降(土曜日の場合は、午前8時前と正午以降)及び休日加算の対象となる休日以外の日を終日休診日とする保険医療機関における当該休診日とする。
 ただし、午前中及び午後6時以降を診療時間とする保険医療機関等、当該標準によることが困難な保険医療機関については、その表示する診療時間以外の時間をもって時間外として取り扱うものとする。

イ】「ア」により時間外とされる場合においても、当該保険医療機関が常態として診療応需の態勢をとり、診療時間内と同様の取扱いで診療を行っているときは、時間外の取扱いとはしない。

ウ】保険医療機関は診療時間を分かりやすい場所に表示する。

エ】時間外加算は、保険医療機関の都合(やむを得ない事情の場合を除く。)により時間外に診療が開始された場合は算定できない。

オ】時間外加算を算定する場合には、休日加算、深夜加算、時間外加算の特例又は夜間・早朝等加算については、算定しない。

<H30 保医発0305第1号>

(18)休日加算

ア】休日加算の対象となる休日とは、日曜日及び国民の祝日に関する法律(昭和23年法律第178号)第3条に規定する休日をいう。
 なお、1月2日及び3日並びに12月29日、30日及び31日は、休日として取り扱う。

イ】休日加算は次の患者について算定できるものとする。

  • (イ)客観的に休日における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次に掲げる保険医療機関を受診した患者
    • ①地域医療支援病院
    • ②救急病院等を定める省令(昭和39年厚生省令第8号)に基づき認定された救急病院又は救急診療所
    • ③「救急医療対策の整備事業について」(昭和52年医発第692号)に規定された保険医療機関又は地方自治体等の実施する救急医療対策事業の一環として位置づけられている保険医療機関
  • (ロ)当該休日を休診日とする保険医療機関に、又は当該休日を診療日としている保険医療機関の診療時間以外の時間に、急病等やむを得ない理由により受診した患者

    (上記(イ)以外の理由により常態として又は臨時に当該休日を診療日としている保険医療機関の診療時間内に受診した患者を除く。)

ウ】休日加算を算定する場合には、時間外加算、深夜加算、時間外加算の特例又は夜間・早朝等加算については、算定しない。

<H30 保医発0305第1号>

(19)深夜加算

ア】深夜加算は、初診が深夜に開始された場合に算定する。
 ただし、保険医療機関の都合(やむを得ない事情の場合を除く。)により深夜に診療が開始された場合は算定できない。
 なお、深夜とは、いずれの季節においても午後10時から午前6時までの間をいう。

イ】いわゆる夜間開業の保険医療機関において、当該保険医療機関の診療時間又は診療態勢が午後10時から午前6時までの間と重複している場合には、当該重複している時間帯における診療については深夜加算は認められない。

ウ】深夜加算は、次の患者について算定できるものとする。

  • (イ)客観的に深夜における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次に掲げる保険医療機関を受診した患者
    • ①地域医療支援病院
    • ②救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院又は救急診療所
    • ③「救急医療対策の整備事業について」に規定された保険医療機関又は地方自治体等の実施する救急医療対策事業の一環として位置づけられている保険医療機関
  • (ロ)自己の表示する診療時間が深夜を含んでいない保険医療機関に、又は自己の表示する診療時間が深夜にまで及んでいる保険医療機関の当該表示する診療時間と重複していない深夜に、急病等やむを得ない理由により受診した患者

    (上記(イ)以外の理由により常態として又は臨時に当該深夜時間帯を診療時間としている保険医療機関に受診した患者を除く。)

エ】深夜加算を算定する場合には、時間外加算、休日加算、時間外加算の特例又は夜間・早朝等加算については、算定しない。

<H30 保医発0305第1号>

(20)時間外加算の特例

ア】当該特例の適用を受ける保険医療機関(以下「時間外特例医療機関」という。)とは、客観的に専ら夜間における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次に掲げる保険医療機関であって、医療法第30条の4の規定に基づき都道府県が作成する医療計画に記載されている救急医療機関をいう。

  • ①地域医療支援病院
  • ②救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院又は救急診療所
  • ③「救急医療対策の整備事業について」に規定された病院群輪番制病院、病院群輪番制に参加している有床診療所又は共同利用型病院

イ】別に厚生労働大臣が定める時間とは、当該地域において一般の保険医療機関が概ね診療応需の態勢を解除した後、翌日に診療応需の態勢を再開するまでの時間(深夜及び休日を除く。)とし、その標準は、概ね午前8時前と午後6時以降(土曜日の場合は、午前8時前と正午以降)から、午後10時から午前6時までの間を除いた時間とする。

ウ】時間外特例医療機関において、休日加算又は深夜加算に該当する場合においては、時間外加算の特例を算定せず、それぞれ休日加算、深夜加算を算定する。
 また、時間外加算の特例を算定する場合には、時間外加算又は夜間・早朝等加算は算定しない。

<H30 保医発0305第1号>

(21)小児科(小児外科を含む。以下この部において同じ。)を標榜する保険医療機関における夜間、休日又は深夜の診療に係る特例

ア】夜間、休日及び深夜における小児診療体制の一層の確保を目的として、小児科を標榜する保険医療機関(小児科以外の診療科を併せて有する保険医療機関を含む。)について、6歳未満の乳幼児に対し、夜間、休日又は深夜を診療時間とする保険医療機関において夜間、休日又は深夜に診療が行われた場合にも、それぞれ時間外加算、休日加算又は深夜加算を算定できることとするものである。
 なお、診療を行う保険医が、小児科以外を担当する保険医であっても算定できるものであること。

イ】夜間であって別に厚生労働大臣が定める時間とは、当該地域において一般の保険医療機関が概ね診療応需の態勢を解除した後、翌日に診療応需の態勢を再開するまでの時間(深夜及び休日を除く。)とし、その標準は、概ね午前8時前と午後6時以降(土曜日の場合は、午前8時前と正午以降)から、午後10時から午前6時までの間を除いた時間とする。

ウ】休日加算の対象となる休日、深夜加算の対象となる深夜の基準は、「注7」に係る休日、深夜の基準の例によるものとする。

エ】時間外加算、休日加算、深夜加算及び夜間・早朝等加算の併算定に係る取扱いは、「注7」の場合と同様である。

<H30 保医発0305第1号>

(22)夜間・早朝等加算

ア】夜間・早朝等加算は、病院勤務医の負担の軽減を図るため、軽症の救急患者を地域の身近な診療所において受け止めることが進むよう、診療所の夜間・早朝等の時間帯における診療を評価するものである。

イ】表示する診療時間とは、保険医療機関が診療時間として地域に周知している時間であって、来院した患者を常に診療できる体制にある時間又は計画的に訪問診療を行う時間をいう。
 この場合において、患者が来院したとしても、診療を受けることのできない時間(定期的に学校医、産業医の業務として保険医療機関を不在とする時間や、地域活動や地域行事に出席するとして保険医療機関を不在とする時間を含む。)は表示する診療時間に含まない。
 また、診療時間として表示している時間であっても、訪問診療に要する時間以外に、常態として当該保険医療機関に医師が不在となる場合は、表示する診療時間に含めない。

ウ】夜間・早朝等とは、午後6時(土曜日にあっては正午)から午前8時までの間(深夜(午後10時から午前6時までの間)及び休日を除く。)、休日又は深夜であって、当該保険医療機関が表示する診療時間内の時間とする。

エ】区分番号「C000」往診料を算定した場合にも、初診料に加えて夜間・早朝等加算を算定できる。

オ】夜間・早朝等加算は、当該加算の算定対象となる時間に受付を行った患者について算定するものであり、多数の患者の来院による混雑や、保険医療機関の都合(やむを得ない事情の場合を除く。)により当該加算の算定対象となる時間に診療が開始された場合は算定できない。

カ】診療所の夜間・早朝等の時間帯の診療を評価した夜間・早朝等加算は、主として、保険医療機関が診療応需の態勢を解いた後において、急患等やむを得ない事由により診療を求められた場合には再び診療を行う態勢を準備しなければならないことを考慮して設けられている時間外加算、深夜加算、休日加算とは明確に区分されるものである。

キ】区分番号「D282-3」コンタクトレンズ検査料、区分番号「I010」精神科ナイト・ケア、区分番号「J038」人工腎臓の「注1」に規定する加算又は区分番号「J038-2」持続緩徐式血液濾過の「注1」に規定する加算を算定する場合においては、夜間・早朝等加算は算定しない。

<H30 保医発0305第1号>

(23)妊婦加算

  初診料を算定しない場合には、特に規定する場合を除き、「注10」の妊婦加算は、算定できない。

<H30 保医発0305第1号>

(24)産科又は産婦人科を標榜する保険医療機関における夜間、休日又は深夜の診療に係る特例

ア】夜間、休日及び深夜における妊婦の診療体制の一層の確保を目的として、産科又は産婦人科を標榜する保険医療機関(産科又は産婦人科の診療科を併せて有する保険医療機関を含む。)について、妊婦に対し、夜間、休日又は深夜を診療時間とする保険医療機関において夜間、休日又は深夜に診療が行われた場合にも、それぞれ時間外加算、休日加算又は深夜加算を算定できることとするものである。
 なお、診療を行う保険医が、産婦人科又は産科以外を担当する保険医であっても算定できるものであること。

イ】夜間であって別に厚生労働大臣が定める時間とは、当該地域において一般の保険医療機関が概ね診療応需の態勢を解除した後、翌日に診療応需の態勢を再開するまでの時間(深夜及び休日を除く。)とし、その標準は、概ね午前8時前と午後6時以降(土曜日の場合は、午前8時前と正午以降)から、午後10時から午前6時までの間を除いた時間とする。

ウ】休日加算の対象となる休日、深夜加算の対象となる深夜の基準は、「注7」に係る休日、深夜の基準の例によるものとする。

エ】時間外加算、休日加算、深夜加算及び夜間・早朝等加算の併算定に係る取扱いは、「注7」の場合と同様である。

<H30 保医発0305第1号>

(25)機能強化加算

  「注12」に規定する機能強化加算は、外来医療における適切な役割分担を図り、より的確で質の高い診療機能を評価する観点から、かかりつけ医機能を有する医療機関における初診を評価するものであり、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生(支)局長に届け出た診療所又は許可病床数が200床未満の病院において初診料(「注5」のただし書に規定する2つ目の診療科に係る初診料を除く。)を算定する場合に、加算することができる。

<H30 保医発0305第1号>



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A000 初診料

【紹介率の低い医療機関の初診料】

(問1)どのような場合に地方厚生(支)局へ報告を行う必要があるのか。

(答)特定機能病院、許可病床数が500床以上の地域医療支援病院及び許可病床数が500床以上の病院(一般病床が200床未満の病院を除く。)は、紹介率・逆紹介率が当該基準よりも低いかどうかに関わらず、毎年10月に報告を行う必要がある。

<H26/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問2)地方厚生(支)局への報告はどのように行うのか。

(答)別紙様式28により、当該点数に係る報告を毎年10月1日に地方厚生(支)局へ行う。
 なお、報告後、任意の連続する6ヶ月間のデータで紹介率・逆紹介率が基準を上回った場合は、翌年4月1日までに再度別紙様式28により地方厚生(支)局に報告することにより当該点数に係る対象施設とはならない。

<H26/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問3)当該点数に係る対象となった場合、当該初診料・再診料を算定する期間はいつまでか。

(答)別紙様式28により10月1日に当該点数に係る報告を行った翌年4月1日から翌々年3月31日までである。

<H26/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

【妥結率】

(問4)「A000」初診料の「注4」に「なお、妥結とは、取引価格が決定しているものをいう。
 ただし、契約書等の遡及条項により、取引価格が遡及することが可能な場合には未妥結とする。」とあるが、例えば、9月に妥結し、契約書の契約期間が4月から9月までの場合には、4月に遡って清算することになるが、これは「遡及に当てはまらない」ということでよいか。
 また、この「遡及すること」は、どのような場合に想定されるのか。

(答)9月末日以降に4月~9月分の取引分に係る取引価格が変更にならないのであれば、遡及に当てはまらない。
 「取引価格が遡及することが可能な場合には未妥結とする」は、4月~9月分の取引分について9月末日までに一時的に妥結をして取引価格を決め、10月以降に再度当該取引分についての取引価格を決めなおすことが可能な場合を想定している。この場合は、未妥結となる。

<H26/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

【同一日複数科受診時の初診料】

(問1)同一日に、1つ目の診療科を再診で受診し、その後に2つ目の診療科を初診で受診した場合は算定可能か。
 また、同一日に、1つ目の診療科を初診で受診し、その後に2つ目の診療科を再診で受診した場合は算定可能か。

(答)いずれの場合も算定可。初診の診療科と再診の診療科の順番は問わない。

<H18/3/28 事務連絡:疑義解釈資料(その2)>

(問2)同一日に3つの診療料を受診する場合、算定できないと考えてよいか。

(答)3つ目は算定できない。

<H18/3/28 事務連絡:疑義解釈資料(その2)>

(問3)同一保険医療機関において、同一日に他の傷病について、新たに別の診療科を初診として受診した場合とあるが、「他の傷病」、「別の診療科」について具体的に提示してほしい。

(答)他の傷病とは、同一疾病又は互いに関連のある疾病でないこと。
 例えば、糖尿病で継続管理中の患者について、糖尿病性網膜症疑いで眼科を受診する場合は算定できない。
 診療科については、医療法上の標榜診療科が異なる場合に算定できる。

<H18/3/28 事務連絡:疑義解釈資料(その2)>

(問4)1つ目と2つ目の診療科の医師が同一の場合、2つ目の診療科において、初診料を算定できるか。

(答)同一医師の場合には算定できない。

<H18/3/28 事務連絡:疑義解釈資料(その2)>

(問5)診療所においても算定できるのか。

(答)診療所においても要件を満たせば算定可。

<H18/3/28 事務連絡:疑義解釈資料(その2)>

(問6)2つ目の診療科で初診料を算定した場合、1月以内の特定疾患療養管理料は算定できるか。

(答)通知のとおり算定できない。

<H18/3/28 事務連絡:疑義解釈資料(その2)>

(問1)同日再診(一度帰宅後、受診)の場合にも、2科目が初診であれば135点は算定できるのか。

(答)算定できる。

<H18/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その3)>

(問2)別の診療科を初診として受診したときに、135点を算定するとの記載があるが、その際、外来診療料に包括される処置検査等が別に算定できるのか。

(答)算定できない。

<H18/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その3)>

(問3)同一医療機関の同一日における複数科受診には、麻酔科も対象となるのか。

(答)麻酔科も標榜が認められている診療科であることから、別の疾病であれば対象となる。

<H18/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その3)>

【時間外加算等】

(問1)当該保険医療機関において出生した新生児に疾病を認め、初診料を算定する場合、当該保険医療機関が表示する診療時間外であれば、時間外加算、休日加算、深夜加算の算定は可能か。

(答)可能である。

<H27/6/30 事務連絡:疑義解釈資料(その14)>

【夜間・早朝等加算】

(問1)例えば、午後6時前に受付を済ませた患者を午後6時以降に診療した場合、夜間・早朝等加算は算定できるか。

(答)午後6時以降に受付を行った患者が対象となるものであり、夜間・早朝等加算は算定できない。
 したがって、受付の時間によって夜間・早朝等加算を算定する患者と算定しない患者が混在する可能性があることから、その旨診療所内の患者が分かりやすい場所に掲示されていることが望ましい。

<H20/3/28 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問2)午後8時までを表示診療時間としていて、午後8時以降も受診者が続いた場合に夜間・早朝等加算で算定するのか。

(答)午後8時をまたいで診療を継続した場合は、そのような診療態勢が常態ではなくとも、夜間・早朝等加算を算定する。
 なお、診療応需の態勢を解いた後において、急患等やむを得ない事由により診療を行った場合は、要件を満たしていれば、時間外加算等を算定する。

<H20/3/28 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問1)8時00分より診療を開始する診療所で、7時30分より患者の受付を開始した場合は、8時00分までの受付患者については夜間・早朝等加算を算定できるか。

(答)表示している診療時間の開始時間が8時00分とされており、8時00分以降の診療を前提として受付しているため、この場合においては夜間・早朝等加算の算定の対象とはならない。

<H20/5/9 事務連絡::疑義解釈資料(その2)>

【妊婦加算】

(問1)妊婦であることはどのように確認すればよいのか。妊娠反応検査の実施や母子健康手帳の確認が必要であるか。

(答)妊婦加算は、医師が診察の上、妊婦であると判断した場合に算定可能であり、必ずしも妊娠反応検査の実施や母子健康手帳の確認は必要ではない。

<H30/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問2)診察時には妊婦であるかが不明であったが、後日妊娠していることが判明した場合、遡って妊婦加算を算定することは可能か。

(答)診察の際に、医師が妊婦であると判断しなかった場合には、算定不可。

<H30/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問3)妊婦加算は、妊婦が感冒等の妊娠に直接関連しない傷病について受診を行った場合に算定可能か。

(答)初診料、再診料又は外来診療料を算定する診察を行った場合は、可能。

<H30/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問4)当日の診察で妊娠が確認された場合であっても妊婦加算は算定可能か。

(答)初診料、再診料又は外来診療料を算定する診察を行った場合は、可能。

<H30/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問5)妊婦加算の算定に当たっては、診療録や診療報酬明細書にはどのような記載が必要か。

(答)当該患者が妊婦であると判断した旨の記載が必要である。

<H30/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問1)妊婦加算について、異所性妊娠、稽留流産、不全流産、胞状奇胎の患者の場合について、算定可能か。

(答)妊婦加算は、妊婦の外来診療について、妊娠の継続や胎児に配慮した適切な診療を評価するものであることから、診療時に当該患者であることが分かっている場合については、算定不可。

<H30/7/10 事務連絡:疑義解釈資料(その5)>

【その他】

(問7)紹介患者加算は廃止になったが、200床以上病院の紹介状を持たない患者の初診に関する特定療養費の取扱いに変更はあるのか。

(答)変更はない。

<H18/3/28 事務連絡:疑義解釈資料(その2)>

(問8)同一医療機関の同一日における複数診療科受診について、2つ目の診療科を初診で受診する場合、200床以上病院の初診に関する特定療養費を適用することは可能か。

(答)患者は、当該医療機関の他の診療科を初診又は再診で受診しており、1つ目の診療科の受診時に、2つ目の診療科の受診の必要性が判断されていること、同一医療機関であり情報交換がなされているとから、紹介状なしとは見なせず、特定療養費の対象とはならない。

<H18/3/28 事務連絡:疑義解釈資料(その2)>



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