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<告示>

A002 外来診療料

73点

注1 許可病床のうち一般病床に係るものの数が200以上である保険医療機関において再診を行った場合に算定する。

注2 病院である保険医療機関(特定機能病院及び許可病床数が400床以上である地域医療支援病院に限る。)であって、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低いものにおいて、別に厚生労働大臣が定める患者に対して再診を行った場合には、「注1」の規定にかかわらず、54点を算定する。

注3 病院である保険医療機関(許可病床数が400床以上である病院(特定機能病院及び地域医療支援病院を除く。)に限る。)であって、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低いものにおいて、別に厚生労働大臣が定める患者に対して再診を行った場合には、「注1」の規定にかかわらず、54点を算定する。

注4 医療用医薬品の取引価格の妥結率に関して別に厚生労働大臣が定める施設基準を満たす保険医療機関において再診を行った場合には、「注1」の規定にかかわらず、特定妥結率外来診療料として、54点を算定する。

注5 同一保険医療機関において、同一日に他の傷病について、別の診療科を再診として受診した場合は、「注1」の規定にかかわらず、2つ目の診療科に限り36点(「注2」から「注4」までに規定する場合にあっては、26点)を算定する。
 この場合において、「注6」のただし書及び「注7」から「注11」までに規定する加算は算定しない。

注6 第2章第3部検査及び第9部処置のうち次に掲げるものは、外来診療料に含まれるものとする。
 ただし、第2章第3部第1節第1款検体検査実施料の通則第3号に規定する加算は、外来診療料に係る加算として別に算定することができる。

  • イ 尿検査

      区分番号「D000」から「D002-2」までに掲げるもの

  • ロ 糞便検査

      区分番号「D003」に掲げるもの

  • ハ 血液形態・機能検査

      区分番号「D005」(「9」ヘモグロビンA1 (HbA1)、「12」デオキシチミジンキナーゼ(TK)活性、「13」ターミナルデオキシヌクレオチジルトランスフェラーゼ(TdT)、「14」骨髄像及び「15」造血器腫瘍細胞抗原検査(一連につき)を除く。)に掲げるもの

  • ニ 創傷処置

      100c㎡未満のもの及び100c㎡以上500c㎡未満のもの

  • ホ 削除
  • ヘ 皮膚科軟膏処置

      100c㎡以上500c㎡未満のもの

  • ト 膀胱洗浄
  • チ 腟洗浄
  • リ 眼処置
  • ヌ 睫毛抜去
  • ル 耳処置
  • ヲ 耳管処置
  • ワ 鼻処置
  • カ 口腔、咽頭処置
  • ヨ 間接喉頭鏡下喉頭処置
  • タ ネブライザー
  • レ 超音波ネブライザー
  • ソ 介達牽引
  • ツ 消炎鎮痛等処置

注7 6歳未満の乳幼児に対して再診を行った場合は、乳幼児加算として、38点を所定点数に加算する。
 ただし、「注8」又は「注9」に規定する加算を算定する場合は算定しない。

注8 保険医療機関が表示する診療時間以外の時間、休日又は深夜において再診を行った場合は、時間外加算休日加算又は深夜加算として、それぞれ65点190点又は420点(6歳未満の乳幼児又は妊婦の場合においては、それぞれ135点260点又は590点)を所定点数に加算する。
 ただし、区分番号「A000」に掲げる初診料の「注7」のただし書に規定する保険医療機関にあっては、同注のただし書に規定する時間において再診を行った場合は、180点(6歳未満の乳幼児又は妊婦の場合においては、250点)を所定点数に加算する。

注9 小児科を標榜する保険医療機関(区分番号「A000」に掲げる初診料の「注7」のただし書に規定するものを除く。)にあっては、夜間であって別に厚生労働大臣が定める時間、休日又は深夜(当該保険医療機関が表示する診療時間内の時間に限る。)において6歳未満の乳幼児に対して再診を行った場合は、「注8」の規定にかかわらず、それぞれ135点260点又は590点を所定点数に加算する。

注10 妊婦に対して再診を行った場合は、妊婦加算として、38点を所定点数に加算する。
 ただし、「注8」又は「注11」に規定する加算を算定する場合は算定しない。

注11 産科又は産婦人科を標榜する保険医療機関(区分番号「A000」に掲げる初診料の「注7」のただし書に規定するものを除く。)にあっては、夜間であって別に厚生労働大臣が定める時間、休日又は深夜(当該保険医療機関が表示する診療時間内の時間に限る。)において妊婦に対して再診を行った場合は、「注8」の規定にかか わらず、それぞれ135点260点又は590点を所定点数に加算する。



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<通知>

A002 外来診療料

(1)外来診療料は、医療機関間の機能分担の明確化、請求の簡素化を目的として設定されたものであり、一般病床の病床数が200床以上の病院において算定する。

<H30 保医発0305第1号>

(2)「注2」又は「注3」に規定する保険医療機関において、病院と診療所の機能分担の推進を図る観点から、他の病院(一般病床の病床数が200床未満のものに限る。)又は診療所に対し文書による紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、当該病院を受診した患者については、「注1」の規定にかかわらず、「注2」又は「注3」の所定点数を算定する。
(緊急その他やむを得ない事情がある場合を除く。)
 この場合において、患者に対し十分な情報提供を行い、患者の自由な選択と同意があった場合には、「注1」との差額に相当する療養部分について、選定療養としてその費用を患者から徴収することができる。
 また、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低い保険医療機関とは、区分番号「A000」初診料の(6)と同様である。

<H30 保医発0305第1号>

(3)特定機能病院及び許可病床の数が400床以上の地域医療支援病院のうち、前年度1年間の紹介率の実績が50%未満かつ逆紹介率の実績が50%未満の保険医療機関においては、紹介率及び逆紹介率の割合を別紙様式28により、毎年10月に地方厚生(支)局長へ報告すること。
 また、報告を行った保険医療機関であって、報告年度の連続する6か月間で実績の基準を満たした保険医療機関については、翌年の4月1日までに地方厚(支)局長へ報告すること。

<H30 保医発0305第1号>

(4)許可病床の数が400床以上の病院(特定機能病院及び地域医療支援病院を除く。)のうち、前年度1年間の紹介率の実績が40%未満かつ逆紹介率の実績が30%未満の保険医療機関の取扱いについては、(3)と同様であること。

<H30 保医発0305第1号>

<一部訂正 H30/6/21 事務連絡>

(5)「注4」に規定する保険医療機関の取扱いについては、区分番号「A000」初診料の(9)から(11)までと同様である。

<H30 保医発0305第1号>

(6)同一保険医療機関において、同一日に他の傷病(1つ目の診療科で診療を受けた疾病又は診療継続中の疾病と同一の疾病又は互いに関連のある疾病以外の疾病のことをいう。)について、患者の意思に基づき、別の診療科(医療法上の標榜診療科のことをいう。)を再診として受診した場合(1つ目の診療科の保険医と同一の保険医から診療を受けた場合を除く。)は、現に診療継続中の診療科1つに限り、「注5」に掲げる所定点数を算定できる。
 この場合において、「注6」のただし書及び「注7」から「注11」までに規定する加算は、算定できない。

<H30 保医発0305第1号>

(7)外来診療料の取扱いについては、再診料の場合と同様である。
 ただし、電話等による再診料及び外来管理加算は算定できない。

<H30 保医発0305第1号>

(8)包括されている検査項目に係る検査の部の款及び注に規定する加算は、別に算定できない。
 ただし、検査の部の第1節第1款検体検査実施料の通則3に規定する加算は、検査の部において算定することができる。

<H30 保医発0305第1号>

(9)外来診療料には、包括されている検査項目に係る判断料が含まれず、別に算定できる。
 なお、当該検査項目が属する区分(尿・糞便等検査判断料又は血液学的検査判断料の2区分)の判断料について、当該区分に属する検査項目のいずれをも行わなかった場合は、当該判断料は算定できない。

<H30 保医発0305第1号>

(10)外来診療料には、包括されている処置項目に係る薬剤料及び特定保険医療材料料は含まれず、処置の部の薬剤料及び特定保険医療材料料の定めるところにより別に算定できる。
 また、熱傷に対する処置についても別に算定できる。

<H30 保医発0305第1号>

(11)爪甲除去(麻酔を要しないもの)、穿刺排膿後薬液注入、後部尿道洗浄(ウルツン)、義眼処置、矯正固定、変形機械矯正術、腰部又は胸部固定帯固定、低出力レーザー照射及び肛門処置は外来診療料に含まれ別に算定できない。

<H30 保医発0305第1号>



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A002 外来診療料

【紹介率の低い医療機関の外来診療料】

(問6)どのような場合に地方厚生(支)局へ報告を行う必要があるのか。

(答)紹介率・逆紹介率が当該基準よりも低い場合は、報告を行う必要がある。
 当該基準よりも高い場合は、報告を行う必要はない。

<H24/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問7)当該点数に係る対象となった場合、地方厚生(支)局への報告はどのように行うのか。

(答)別紙様式28により、当該点数に係る報告を毎年10月1日に地方厚生(支)局へ行う。
 なお、報告後、任意の連続する6ヶ月間のデータで紹介率・逆紹介率が基準を上回った場合は、翌年4月1日までに再度別紙様式28により地方厚生(支)局に報告することにより当該点数に係る対象施設とはならない。

<H24/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問8)当該点数に係る対象となった場合、当該初診料・再診料を算定する期間はいつまでか。

(答)紹介率・逆紹介率が当該基準よりも低く、別紙28により10月1日に当該点数に係る報告を行った翌年4月1日から翌々年3月31日までである。

<H24/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

【複数科受診】

(問1)同一日に内科で「糖尿病」について診察を受け、同時に眼科で「糖尿病性網膜症」について診察を受けた場合は、眼科で2科目の再診料を算定できるのか。

(答)関連のある疾病のため、2科目の再診料は算定できない。

<H24/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問2)内科で再診料と外来管理加算を算定し、同時に眼科を再診で受診し処置を行った場合、内科で算定した外来管理加算はそのまま算定出来るか。

(答)算定できない。

<H24/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問3)2科目の再診料は、診療所においても算定できるのか。

(答)診療所においても要件を満たせば算定可能である。

<H24/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問4)同一日の同時に2科目の再診料(外来診療料)を算定する場合で、緊急で時間外に異なる科を受診した場合にも時間外加算は算定できないのか。

(答)算定できない。

<H24/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問5)初診と再診を合わせて同一日の同時に3科を受診する場合、3科目の初診料又は再診料(外来診療料)は算定できるのか。

(答)初診料・再診料(外来診療料)を合わせて2科目までしか算定できない。

<H24/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

【時間外加算等】

(問1)区分番号「A001」再診料の「注5」並びに「注6」に規定する加算及び区分番号「A002」外来診療料の「注8」並びに「注9」に規定する加算については、所定の入院料と別途算定可能となったが、当該加算については、入院後に入院中の保険医療機関において別疾患で再診を受けた場合であっても算定可能であるか。

(答)算定できない。

<H28/4/25 事務連絡:疑義解釈資料(その2)>

(問3)入院中の患者に対する区分番号「A001」再診料の「注5」及び「注6」に規定する加算並びに区分番号「A002」外来診療料の「注8」及び「注9」に規定する加算について、別途算定できることとされたが、区分番号「A306」から「A318」に規定される特定入院料(区分番号「A317」については「注7」に限る。)を算定する場合は算定できないと考えてよいか。

(答)そのとおり。告示の注において、一部の診療行為等を除き診療に係る費用が当該入院料に含まれるとされている特定入院料を算定した場合は、別途算定できない。

<H28/9/15 事務連絡:疑義解釈資料(その7)>

【妊婦加算】

(問1)妊婦であることはどのように確認すればよいのか。妊娠反応検査の実施や母子健康手帳の確認が必要であるか。

(答)妊婦加算は、医師が診察の上、妊婦であると判断した場合に算定可能であり、必ずしも妊娠反応検査の実施や母子健康手帳の確認は必要ではない。

<H30/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問2)診察時には妊婦であるかが不明であったが、後日妊娠していることが判明した場合、遡って妊婦加算を算定することは可能か。

(答)診察の際に、医師が妊婦であると判断しなかった場合には、算定不可。

<H30/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問3)妊婦加算は、妊婦が感冒等の妊娠に直接関連しない傷病について受診を行った場合に算定可能か。

(答)初診料、再診料又は外来診療料を算定する診察を行った場合は、可能。

<H30/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問4)当日の診察で妊娠が確認された場合であっても妊婦加算は算定可能か。

(答)初診料、再診料又は外来診療料を算定する診察を行った場合は、可能。

<H30/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問5)妊婦加算の算定に当たっては、診療録や診療報酬明細書にはどのような記載が必要か。

(答)当該患者が妊婦であると判断した旨の記載が必要である。

<H30/3/30 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問1)妊婦加算について、異所性妊娠、稽留流産、不全流産、胞状奇胎の患者の場合について、算定可能か。

(答)妊婦加算は、妊婦の外来診療について、妊娠の継続や胎児に配慮した適切な診療を評価するものであることから、診療時に当該患者であることが分かっている場合については、算定不可。

<H30/7/10 事務連絡:疑義解釈資料(その5)>



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