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<告示>

H003-4 目標設定等支援・管理料

1 初回の場合

250点

2 2回目以降の場合

100点

注 区分番号「H001」に掲げる脳血管疾患等リハビリテーション料、区分番号「H001-2」に掲げる廃用症候群リハビリテーション料又は区分番号「H002」に掲げる運動器リハビリテーション料を算定すべきリハビリテーションを実施している要介護被保険者等である患者に対し、必要な指導等を行った場合に、3月に1回に限り算定する。



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<通知>

H003-4 目標設定等支援・管理料

(1)目標設定等支援・管理料は、要介護被保険者等に対するリハビリテーションの実施において、定期的な医師の診察、運動機能検査又は作業能力検査等の結果、患者との面接等に基づき、医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士等の多職種が患者と共同して、個々の患者の特性に応じたリハビリテーションの目標設定と方向付けを行い、またその進捗を管理した場合に算定する。

<H30 保医発0305第1号>

(2)医師及びその他の従事者は、共同して目標設定等支援・管理シート(別紙様式23の5又はこれに準じた様式)を作成し、患者に交付し、その写しを診療録に添付すること。

<H30 保医発0305第1号>

(3)医師は、作成した目標設定等支援・管理シートに基づき、少なくとも次に掲げる内容について、医師が患者又は患者の看護に当たる家族等(以下この区分番号において「患者等」という。)に対して説明すること。
 また、説明を受けた患者等の反応を踏まえ、必要に応じて適宜、リハビリテーションの内容を見直すこと。

  • ア】説明時点までの経過
  • イ】当該保険医療機関における治療開始時及び説明時点のADL評価

    (BI又はFIMによる評価の得点及びその内訳を含む。)

  • ウ】説明時点における患者の機能予後の見通し
  • エ】当該患者の生きがい、価値観等に対する医師及びその他の従事者の理解や認識及び「ウ」の機能予後の見通し等を踏まえ、どのような活動、社会参加の実現を目指してリハビリテーションを行っているか又は行う予定か。
  • オ】現在実施している、又は今後実施する予定のリハビリテーションが、それぞれ「エ」の目標にどのように関係するか。

<H30 保医発0305第1号>

(4)医師は、(3)の説明について、その内容、当該説明を患者等がどのように受け止め、どのように反応したかについて診療録に記載すること。

<H30 保医発0305第1号>

(5)当該患者が、以後、介護保険によるリハビリテーション等のサービスの利用が必要と思われる場合には、必要に応じて介護支援専門員と協力して、患者等に介護保険による訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション等を提供する事業所(当該保険医療機関を含む。)を紹介し、見学、体験(入院中の患者以外の患者に限る。)を提案すること。

<H30 保医発0305第1号>



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診療報酬点数表2018
【通則】

第2章 特掲診療料

第7部 リハビリテーション
【通則】

第1節 リハビリテーション料

H003-4 目標設定等支援・管理料

(問144)目標設定等支援・管理料を算定した患者に対して介護保険のリハビリテーションを紹介した場合、体験等の目的で介護保険のリハビリテーションを1月に5日を超えない範囲で受けても、引き続き医療保険のリハビリテーションを算定することが可能とされているが、介護予防通所リハビリテーションのように月額で算定されるリハビリテーションはどのように解釈するべきか。

(答)支払いの方式にかかわらず、当該患者が介護保険のリハビリテーションを受けた日数が1月に5回を超えないことが要件である。
 なお、目標設定等支援・管理料を算定した患者に介護保険のリハビリテーションを紹介した医療機関は、紹介先の事業所への照会等によって、当該患者による介護保険のリハビリテーションの利用が暦月で5日を超えたことがあるかを把握し、当該患者を他の保険医療機関に紹介する場合等にも当該情報が引き継がれるよう留意すること。

<H28/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問145)目標設定等・支援管理料とリハビリテーション総合計画評価料は同一月に併算定できるか。

(答)できる。

<H28/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問3)目標設定等支援・管理料を算定している患者が、他の保険医療機関へ転院する場合、転院先の保険医療機関で目標設定等支援・管理料の「初回の場合」を算定可能か。

(答)算定要件を満たしている場合には算定可能。目標設定等支援・管理料は、脳血管疾患等リハビリテーション等を実施している要介護被保険者等である患者に対し、必要な指導等を行った場合に、3月に1回に限り算定可能となっているが、転院の場合に限り、転院元の保険医療機関での算定から3月を経過していなくとも差し支えない。

<H29/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その10)>

(問4)以下の①、②の場合、それぞれいつから目標設定等支援・管理料を算定可能か。

  • ①介護保険を申請後、患者の元へ認定通知が届くまでに、リハビリテーションの標準的算定日数の3分の1を経過し、その間に当該患者へリハビリテーションの実施が必要となった場合
  • ②リハビリテーションの標準的算定日数の3分の1を経過後に介護保険の申請を行い、患者の元へ認定通知が届くまでに、当該患者へリハビリテーションの実施が必要となった場合

(答)目標設定等支援・管理料は、要介護被保険者等に対し、脳血管疾患等リハビリテーション等を実施する場合の目標設定等の取り組みについて評価したものであり、患者が要介護被保険者等である旨の通知を受け取る等して、その事実を知り得た日から、この取り組みが行われることを想定している。
 したがって、①、②のいずれの場合においても、市区町村による要介護認定・要支援認定等結果通知書の通知日から速やかに目標設定等支援・管理料を算定することが可能である。
 なお、標準的算定日数の3分の1を経過後に、疾患別リハビリテーションを実施する際の、過去3月以内に目標設定等支援・管理料を算定していないことによる減算については、要介護認定・要支援認定等結果通知書の通知日が属する月及びその翌月に行った疾患別リハビリテーションについては、適用されない。
 また、通知日が属する月の翌々月以降の取扱いについては、「疑義解釈資料の送付について(その7)」(平成28年9月15日付け事務連絡)の問8のとおりであること。

<H29/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その10)>



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