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特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）

【通則】

Ⅰ　診療報酬の算定方法（平成２０年厚生労働省告示第５９号）別表第一医科診療報酬点数表（以下「医科点数表」という。）の第２章第２部に規定する特定保険医療材料及びその材料価格

００１

腹膜透析液交換セット

００２

在宅中心静脈栄養用輸液セット

００３

在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ

００４

在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル

００５

在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル

００６

在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含む。）

００７

携帯型ディスポーザブル注入ポンプ

００８

皮膚欠損用創傷被覆材

００９

非固着性シリコンガーゼ

０１０

水循環回路セット

Ⅱ　医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第１０部、第１１部及び第１２部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格

００１

血管造影用シースイントロデューサーセット

００２

ダイレーター

００３

動脈圧測定用カテーテル

００４

冠状静脈洞内血液採取用カテーテル

００５

サーモダイリューション用カテーテル

００６

体外式連続心拍出量測定用センサー

００７

血管内超音波プローブ

００８

血管内視鏡カテーテル

００９

血管造影用カテーテル

０１０

血管造影用マイクロカテーテル

０１１

心臓造影用センサー付カテーテル

０１２

血管造影用ガイドワイヤー

０１３

経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー

０１４

冠動脈造影用センサー付ガイドワイヤー

０１５

弁拡張用カテーテル用ガイドワイヤー

０１６

テクネシウム９９ｍガス吸入装置用患者吸入セット

０１７

３管分離逆止弁付バルーン直腸カテーテル

０１８

携帯型ディスポーザブルＰＣＡ用装置（削除）

０１９

携帯型ディスポーザブル注入ポンプ

０２０

プラスチックカニューレ型静脈内留置針

０２１

中心静脈用カテーテル

０２２

抗悪性腫瘍剤注入用肝動脈塞栓材

０２３

涙液・涙道シリコンチューブ

０２４

脳・脊髄腔用カニューレ

０２５

套管針カテーテル

０２６

栄養カテーテル

０２７

気管内チューブ

０２８

胃管カテーテル

０２９

吸引留置カテーテル

０３０

イレウス用ロングチューブ

０３１

腎瘻又は膀胱瘻用材料

０３２

経鼓膜換気チューブ

０３３

経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料

０３４

胆道ステントセット

０３５

尿管ステントセット

０３６

尿道ステント

０３７

交換用胃瘻カテーテル

０３８

気管切開後留置用チューブ

０３９

膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル

０４０

人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む。）

０４１

動静脈短絡回路（削除）

０４２

緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル

０４３

循環式人工腎臓用吸着筒（削除）

０４４

血漿交換用血漿分離器

０４５

血漿交換用血漿成分分離器

０４６

血漿交換療法用特定保険医療材料

０４７

吸着式血液浄化用浄化器（エンドトキシン除去用）

０４８

吸着式血液浄化用浄化器（肝性昏睡用又は薬物中毒用）

０４９

白血球吸着用材料

０５０

遠心分離式白血球除去用材料（削除）

０５１

腹膜透析用接続チューブ

０５２

腹膜透析用カテーテル

０５３

腹膜透析液交換セット

０５４

腹水濾過器、濃縮再静注用濃縮器（回路を含む。）

０５５

副鼻腔炎治療用カテーテル

０５６

副木

０５７

人工股関節用材料

０５８

人工膝関節用材料

０５９

オプション部品

０６０

固定用内副子（スクリュー）

０６１

固定用内副子（プレート）

０６２

大腿骨外側固定用内副子

０６３

固定用内副子用ワッシャー、ナット類

０６４

脊椎固定用材料

０６５

人工肩関節用材料

０６６

人工肘関節用材料

０６７

人工手関節・足関節用材料

０６８

人工指関節用材料

０６９

上肢再建用人工関節用材料

０７０

下肢再建用人工関節用材料

０７１

カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨

０７２

人工骨頭帽

０７３

髄内釘

０７４

固定釘

０７５

固定用金属線

０７６

固定用金属ピン

０７７

人工靱帯

０７８

人工骨

０７９

骨セメント

０８０

合成吸収性骨片接合材料

０８１

脳動脈瘤手術クリップ

０８２

脳血流遮断用クリップ

０８３

脳動静脈奇形手術用等クリップ

０８４

人工硬膜

０８５

脳深部刺激装置用リードセット（４極用）

０８６

脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード

０８７

植込型脳・脊髄電気刺激装置

０８８

脳波測定用頭蓋内電極

０８９

涙点プラグ

０９０

人工内耳用材料

０９１

鼻中隔プロテーゼ（削除）

０９２

鼻孔プロテーゼ

０９３

人工喉頭

０９４

気管・気管支ステント

０９５

食道用ステント

０９６

胃・食道静脈瘤圧迫止血用チューブ

０９７

食道静脈瘤硬化療法用セット

０９８

内視鏡的食道静脈瘤結紮セット

０９９

組織代用人工繊維布

１００

合成吸収性癒着防止材

１０１

皮膚欠損用創傷被覆材

１０２

真皮欠損用グラフト

１０３

非固着性シリコンガーゼ

１０４

ゼラチンスポンジ止血材

１０５

デキストラノマー

１０６

微線維性コラーゲン

１０７

経皮的血管形成術用穿刺部止血材料

１０８

頭・静脈、腹腔シャントバルブ

１０９

胸水・腹水シャントバルブ

１１０

植込型輸液ポンプ

１１１

植込型輸液ポンプ用髄腔カテーテル

１１２

ペースメーカー

１１３

植込式心臓ペースメーカー用リード

１１４

体外式ペースメーカー用カテーテル電極

１１５

体表面ペーシング用電極

１１６

体外式ペースメーカー用心臓植込ワイヤー

１１７

植込型除細動器

１１８

植込型除細動器用カテーテル電極

１１９

機械弁

１２０

生体弁

１２１

弁付きグラフト（生体弁）

１２２

人工弁輪

１２３

経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル

１２４

ディスポーザブル人工肺（膜型肺）

１２５

遠心式体外循環用血液ポンプ

１２６

体外循環用カニューレ

１２７

人工心肺回路

１２８

バルーンパンピング用バルーンカテーテル

１２９

補助人工心臓セット

１３０

心臓手術用カテーテル

１３１

経皮的心房中隔欠損閉鎖セット

１３２

ガイディングカテーテル

１３３

血管内手術用カテーテル

１３４

人工血管

１３５

尿路拡張用カテーテル

１３６

胆道結石除去用カテーテルセット

１３７

腎・尿管結石除去用カテーテルセット

１３８

尿路結石破砕装置用ピンハンマー（削除）

１３９

組織拡張器

１４０

輸血用血液フィルター（微小凝集塊除去用）

１４１

輸血用血液フィルター（赤血球製剤用白血球除去用）

１４２

輸血用血液フィルター（血小板製剤用白血球除去用）

１４３

網膜硝子体手術用材料

１４４

両室ペーシング機能付き植込型除細動器

１４５

肝動脈塞栓材

１４６

大動脈用ステントグラフト

１４７

内視鏡用粘膜下注入材

１４８

カプセル型内視鏡

１４９

血管内光断層撮影用カテーテル

１５０

ヒト自家移植組織

１５１

デンプン由来吸収性局所止血材

１５２

胸郭変形矯正用材料

１５３

経皮的動脈管閉鎖セット

１５４

脳動静脈奇形術前塞栓材

１５５

植込型心電図記録計

１５６

合成吸収性硬膜補強材

１５７

消化管用ステントセット

１５８

皮下グルコース測定用電極

１５９

局所陰圧閉鎖処置用材料

１６０

植込型迷走神経電気刺激装置

１６１

迷走神経刺激装置用リードセット

１６２

経皮的心腔内リード除去用レーザーシースセット

１６３

膀胱尿管逆流症治療用注入材

１６４

椎体形成用材料セット

１６５

脊椎棘間留置材料

１６６

外科用接着用材料

１６７

交換用経皮経食道胃管カテーテル

１６８

心腔内超音波プローブ

１６９

血管造影用圧センサー付材料

１７０

輸血用血液フィルター（カリウム除去用）

１７１

生体組織接着剤調製用キット

１７２

尿道括約筋用補綴材

１７３

中心静脈血酸素飽和度測定用プローブ

１７４

植込型骨導補聴器

１７５

脳手術用カテーテル

１７６

子宮用止血バルーンカテーテル

１７７

心房中隔穿刺針

１７８

神経再生誘導材

１７９

気管支用充填材

１８０

陰圧創傷治療用カートリッジ

１８１

人工乳房

１８２

経カテーテル人工生体弁セット

１８３

血管内塞栓材

１８４

仙骨神経刺激装置

１８５

オープン型ステントグラフト

１８６

気管支手術用カテーテル

１８７

半導体レーザー用プローブ

１８８

自己拡張型人工生体弁システム（削除）

１８９

ヒト骨格筋由来細胞シート

１９０

人工中耳用材料

１９１

末梢血管用ステントグラフト

１９２

経皮的胆道拡張用バルーンカテーテル

１９３

補助循環用ポンプカテーテル

１９４

人工椎間板

１９５

体表面用電場電極

１９６

経皮的僧帽弁クリップシステム

１９７

ガイドワイヤー

１９８

ドレナージカテーテル

１９９

甲状軟骨固定用器具

２００

放射線治療用合成吸収性材料ル

２０１

膵臓用瘻孔形成補綴材留置システム

２０２

腹部開放創用局所陰圧閉鎖キット

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Ⅲ　医科点数表の第２章第４部及び別表第二歯科診療報酬点数表（以下「歯科点数表」という。）の第２章第４部に規定するフィルム及びその材料価格

【通則】

００１

半切

００２

大角

００３

大四ツ切

００４

四ツ切

００５

六ツ切

００６

八ツ切

００７

カビネ

００８

３０ｃｍ×３５ｃｍ

００９

２４ｃｍ×３０ｃｍ

０１０

１８ｃｍ×２４ｃｍ

０１１

標準型（３ｃｍ×４ｃｍ）

０１２

咬合型（５．７ｃｍ×７．６ｃｍ、５．５ｃｍ×７．５ｃｍ又は５．４ｃｍ×７ｃｍ）

０１３

咬翼型（４．１ｃｍ×３ｃｍ又は２．１ｃｍ×３．５ｃｍ）

０１４

オルソパントモ型

０１５

小児型

０１６

間接撮影用フィルム

０１７

オデルカ用フィルム

０１８

マンモグラフィー用フィルム

０１９

画像記録用フィルム

臨床試用特定保険医療材料に係る取扱い

Ⅸ　経過措置



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