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<告示>

七 診療録管理体制加算の施設基準

(1)診療録管理体制加算1

イ 患者に対し診療情報の提供が現に行われていること。

ロ 診療記録の全てが保管及び管理されていること。

ハ 診療記録管理を行うにつき十分な体制が整備されていること。

ニ 中央病歴管理室等、診療記録管理を行うにつき適切な施設及び設備を有していること。

ホ 入院患者について疾病統計及び退院時要約が適切に作成されていること。

(2)診療録管理体制加算2

イ (1)の「イ」、「ロ」及び「ニ」を満たすものであること。

ロ 診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていること。

ハ 入院患者について疾病統計及び退院時要約が作成されていること。



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<通知>

第4 診療録管理体制加算

1 診療録管理体制加算1に関する施設基準

(1)診療記録(過去5年間の診療録及び過去3年間の手術記録、看護記録等)の全てが保管・管理されていること。

<H30 保医発0305第2号>

(2)中央病歴管理室が設置されており、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」(平成29年5月厚生労働省)(以下、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」という。)に準拠した体制であること。

<H30 保医発0305第2号>

(3)診療録管理部門又は診療記録管理委員会が設置されていること。

<H30 保医発0305第2号>

(4)診療記録の保管・管理のための規定が明文化されていること。

<H30 保医発0305第2号>

(5)年間の退院患者数2,000名ごとに1名以上の専任の常勤診療記録管理者が配置されており、うち1名以上が専従であること。
 なお、診療記録管理者は、診療情報の管理、入院患者についての疾病統計(ICD10による疾病分類等)を行うものであり、診療報酬の請求事務(DPCのコーディングに係る業務を除く。)、窓口の受付業務、医療機関の経営・運営のためのデータ収集業務、看護業務の補助及び物品運搬業務等については診療記録管理者の業務としない。
 なお、当該専従の診療記録管理者は医師事務作業補助体制加算に係る医師事務作業補助者を兼ねることはできない。

<H30 保医発0305第2号>

(6)入院患者についての疾病統計には、ICD(国際疾病分類)上の規定に基づき、4桁又は5桁の細分類項目に沿って疾病分類がなされていること。

<H30 保医発0305第2号>

(7)以下に掲げる項目を全て含む電子的な一覧表を有し、保管・管理された診療記録が、任意の条件及びコードに基づいて速やかに検索・抽出できること。
 なお、当該データベースについては、各退院患者の退院時要約が作成された後、速やかに更新されていること。
 また、当該一覧表及び診療記録に係る患者の個人情報の取扱いについては、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」(平成29年4月14日(個人情報保護委員会、厚生労働省))「以下「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」という。」に基づく管理が実施されていること。

  • ア】退院患者の氏名、生年月日、年齢、性別、住所(郵便番号を含む。)
  • イ】入院日、退院日
  • ウ】担当医、担当診療科
  • エ】ICD(国際疾病分類)コードによって分類された疾患名
  • オ】手術コード(医科点数表の区分番号)によって分類された当該入院中に実施された手術

<H30 保医発0305第2号>

(8)全診療科において退院時要約が全患者について作成されていること。
 また、前月に退院した患者のうち、退院日の翌日から起算して14日以内に退院時要約が作成されて中央病歴管理室に提出された者の割合が毎月9割以上であること。
 なお、退院時要約については、全患者について退院後30日以内に作成されていることが望ましい。

<H30 保医発0305第2号>

(9)患者に対し診療情報の提供が現に行われていること。
 なお、この場合、「診療情報の提供等に関する指針の策定について」(平成15年9月12日医政発第0912001号)を参考にすること。

<H30 保医発0305第2号>

2 診療録管理体制加算2に関する施設基準

(1)「1」の(1)から(4)まで及び(9)を満たしていること。

<H30 保医発0305第2号>

(2)1名以上の専任の診療記録管理者が配置されていること。

<H30 保医発0305第2号>

(3)入院患者についての疾病統計には、ICD大分類程度以上の疾病分類がされていること。

<H30 保医発0305第2号>

(4)保管・管理された診療記録が疾病別に検索・抽出できること。

<H30 保医発0305第2号>

(5)全診療科において退院時要約が全患者について作成されていること。

<H30 保医発0305第2号>

3 届出に関する事項

  診療録管理体制加算の施設基準に係る届出は、別添7の様式17を用いること。

<H30 保医発0305第2号>



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診療録管理体制加算の施設基準

(問28)電子的な一覧表とは、電子カルテを導入している必要があるのか。

(答)電子カルテを導入している必要はなく、表計算ソフト等によるものであっても差し支えない。

<H26/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問29)年間の退院患者数2,000名あたり1名の専任の常勤診療記録管理者を配置することとされているが、例えば年間退院患者数が2,005名の場合は、何人配置すればよいのか。

(答)2人。直近1年間の退院患者数を2,000で除して端数を切り上げた値以上の人数を配置すること。

<H26/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問30)年間退院患者数はどのように計算するのか。

(答)計算対象となる期間に退院日が含まれる患者の数を合計したものであり、同一患者の再入院(「診療報酬の算定方法」第1章第2部「通則5」に規定する入院期間が通算される再入院を含む)についても、それぞれ別に計算する。

<H26/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問31)常勤診療記録管理者の配置に係る基準について、非常勤職員の常勤換算は認められるか。

(答)認められない。

<H26/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問32)常勤診療記録管理者は、派遣職員や指揮命令権のない請負方式などの場合でもよいのか。

(答)どちらも認められない。

<H26/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問33)常勤診療記録管理者は、がん拠点病院の基準で定められているがん登録の専従担当者でもよいのか。

(答)認められない。

<H26/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問34)「保管・管理された診療記録が疾病別に検索・抽出できること。」とあるが、外来診療記録についても必要か。
 また、「全診療科において退院時要約が全患者について作成されていること。」とあるが、退院時要約は看護師が作成した要約でもよいか。

(答)外来診療記録についても必要。
 退院時要約については,医師が作成しなければならない。

<H26/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問35)「診療記録の保管・管理のための規定が明文化」とあるが、具体的にどのような内容になるのか、ひな形等はあるのか。

(答)ひな形等は定めていない。通知の要件を満たしていればよい。

<H26/3/31 事務連絡:疑義解釈資料(その1)>

(問11)診療録管理体制加算1の施設基準において、年間退院患者数2,000人に1名以上の専任配置、うち1名が専従とあるが、退院2,000人以内の場合でも専従配置は必要か。

(答)必要である。

<H26/4/10 事務連絡:疑義解釈資料(その3)>

(問12)診療録管理体制加算1・2の届出に関して、カルテ開示が実施されていなければ算定できないのか。

(答)「診療情報の提供等に関する指針(平成15年9月12日医政発第0912001号)」には、患者への情報提供(診療中の診療情報の提供)が示されている。
 これを実施するとともに、診療記録の開示等についても、指針を参考に体制を整備すれば算定できる。

<H26/4/10 事務連絡:疑義解釈資料(その3)>

(問13)診療録管理体制加算1・2について、患者に対する診療情報の提供が実績としてなければ、算定できないのか。

(答)提供実績がなくても、患者から求めがあった場合,提供可能な体制を整えていれば算定できる。

<H26/4/10 事務連絡:疑義解釈資料(その3)>



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