１４４　両室ペーシング機能付き植込型除細動器

３　在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱い

１４４　両室ペーシング機能付き植込型除細動器

（１）両室ペーシング機能付き植込型除細動器は、施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長等に届け出た保険医療機関において、以下のいずれにも該当する患者に対して使用した場合に算定する。
　ただし、薬事承認又は認証された使用目的以外に用いた場合は算定できない。

ア】「ａ」、「ｂ」又は「ｃ」の基準を全て満たすこと。

• ａ】ⅰ）ＮＹＨＡクラスⅡ
• ⅱ）左室駆出率３０％以下
• ⅲ）ＱＲＳ幅１５０ｍｓ以上
• ⅳ）左脚ブロック
• ⅴ）洞調律
• ｂ】ⅰ）ＮＹＨＡクラスⅢ又はⅣ
• ⅱ）左室駆出率３５％以下
• ⅲ）ＱＲＳ幅１２０ｍｓ以上
• ｃ】ⅰ）左室駆出率５０％以下
• ⅱ）ペースメーカー又は植込み型除細動器の適応
• ⅲ）高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される

イ】次のいずれかに該当すること。

• ａ】致死性不整脈による心停止に伴う意識消失の既往を有する患者
• ｂ】血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動の既往を有する患者
• ｃ】非持続性心室頻拍が確認され、かつ電気生理学的検査により心室頻拍又は心室細動が誘発される患者

<R6 保医発0305第8号>

（２）両室ペーシング機能付き植込型除細動器の移植術を行った患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を記載する。

<R6 保医発0305第8号>