１５０　ヒト自家移植組織

３　在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱い

１５０　ヒト自家移植組織

（１）自家培養表皮
（重症熱傷に対し使用する場合）

ア】自家植皮のための恵皮面積が確保できない重篤な広範囲熱傷で、かつ、受傷面積として深達性Ⅱ 度熱傷創及びⅢ度熱傷創の合計面積が体表面積の３０％以上の熱傷の場合であって、創閉鎖を目的として使用した場合に、一連につき40枚を限度として算定する。
　ただし、医学的に必要がある場合は、その理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載した上で50枚を限度として算定できる。

イ】深達性Ⅱ度熱傷創への使用は、Ⅲ度熱傷と深達性Ⅱ度熱傷が混在し、分けて治療することが困難な場合に限る。

ウ】凍結保存皮膚を用いた皮膚移植術を行うことが可能であって、救命救急入院料３、救命救急入院料４、特定集中治療室管理料２又は特定集中治療室管理料４の施設基準の届出を行っている保険医療機関において使用すること。

エ】ヒト自家移植組織（自家培養表皮）を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を記載する。

<R6 保医発0305第8号>

（２）自家培養表皮
（先天性巨大色素性母斑に対し使用する場合）

ア】調製・移植キットについては、先天性巨大色素性母斑を切除した後の創部であって、創閉鎖を目的として使用した場合に、原則として、一連の治療計画につき30枚を限度として算定する。

イ】採取・培養キットについては、一連の治療計画の初回治療月に１回に限り算定できる。

ウ】ヒト自家移植組織（自家培養表皮）を先天性巨大色素性母斑の治療を目的として使用した場合は、診療報酬請求に当たって、他の標準的な治療法では対応が困難であり、当該料を使用する必要があった症状詳記を診療報酬明細書に記載する。
　また、複数回に分けて治療することが予定されている場合は、一連の治療計画の内容として以下の事項を摘要欄に記載する。

• ａ】治療開始年月及び治療終了予定年月
• ｂ】治療間隔及び回数

<R6 保医発0305第8号>

（３）自家培養表皮
（栄養障害型表皮水疱症又は接合部型表皮水疱症に対し使用する場合）

ア】調製・移植キットについては、栄養障害型表皮水疱症又は接合部型表皮水疱症であって、４週間以上持続しているびらん・潰瘍又は潰瘍化と再上皮化を繰り返すびらん・潰瘍に対して、上皮化させることを目的として使用した場合に、一連の治療計画につき同一箇所に対する移植は３回を限度とし、合計50枚を限度として算定する。
　なお、同一箇所に対して２回以上移植した場合は、その医学的理由と移植箇所、移植回数を診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

イ】採取・培養キットについては、一連の治療計画の初回治療月に１回に限り算定できる。

ウ】ヒト自家移植組織（自家培養表皮）を栄養障害型表皮水疱症又は接合部型表皮水疱症の治療を目的として使用した場合は、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を記載する。
　また、複数回に分けて治療することが予定されている場合は、一連の治療計画の内容として以下の事項を摘要欄に記載する。

• ａ】治療開始年月及び治療終了予定年月
• ｂ】治療間隔及び回数

<R6 保医発0305第8号>

（８）自家培養表皮
（非外科的治療が無効又は適応とならない白斑に対し使用する場合）

ア】非外科的治療が無効又は適応とならない白斑患者のうち、１２歳以上の患者に対して使用した場合に限り算定できる。

イ】調製・移植キットについては、非外科的治療が無効又は適応とならない白斑を切除した後の創部に対して、創閉鎖を目的として使用した場合に、原則として一連の治療計画につき40枚を限度として算定する。
　ただし、医学的に必要な場合は、その理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載した上で50枚を限度として算定できる。

ウ】関連学会が定める適正使用指針に従って使用した場合に限り算定できる。

エ】次のいずれにも該当する医師が術者として使用した場合に限り算定する。

ａ】皮膚科又は形成外科の経験を５年以上有していること。

ｂ】「Ｋ０１４」皮膚移植術（生体・培養）を術者として３例以上実施した経験を有する常勤の医師又は「Ｋ０１４」皮膚移植術（生体・培養）を術者として３例以上実施した経験を有する医師の指導下で当該手術を実施する常勤の医師であること。

オ】自家培養表皮（非外科的治療が無効又は適応とならない白斑に対し使用する場合）を使用することについて、医療上の必要性及び合併症等について患者に説明し、説明した内容を診療録に記載するとともに、説明を行った旨を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

カ】採取・培養キットについては、一連の治療計画の初回治療月に１回に限り算定できる。

キ】診療報酬明細書の摘要欄に、非外科的治療が無効又は適応とならないと判断し、かつ、自家培養表皮（非外科的治療が無効又は適応とならない白斑に対し使用する場合）の適応となると判断した医学的理由を詳細に記載すること。
　また、複数回に分けて治療することが予定されている場合は、一連の治療計画の内容として以下の事項を摘要欄にあわせて記載すること。

ａ】治療開始年月及び治療終了予定年月

ｂ】治療間隔（日数）及び治療回数

ｃ】一連の治療において使用することを計画している枚数

<一部改正：R6 保医発0930第7号>

（４）自家培養軟骨

ア】膝関節における外傷性軟骨欠損症又は離断性骨軟骨炎（変形性膝関節症を除く。）で、他に治療法がなく、かつ、軟骨欠損面積が４ｃｍ2以上の軟骨欠損部位に使用する場合にのみ算定できる。以下のいずれかの患者に実施した場合に限り算定できる。

ａ】膝関節における外傷性軟骨欠損症又は離断性骨軟骨炎（変形性膝関節症を除く。）で、他に治療法がなく、かつ、軟骨欠損面積が４ｃｍ2以上の軟骨欠損部位を有する患者

ｂ】変形性膝関節症で、運動療法等の保存療法により臨床症状が改善せず、かつ、軟骨欠損面積が２ｃｍ2以上の軟骨欠損部位を有する患者

イ】使用した個数、大きさにかかわらず、所定の価格を算定する。

ウ】以下のいずれにも該当する医師が使用した場合に限り算定する。

ａ】整形外科の経験を５年以上有しており、関節軟骨修復術１０症例以上を含む膝関節手術を術者として１００症例以上実施した経験を有する常勤の医師であること。

ｂ】所定の研修を修了していること。
　なお、当該研修は、次の内容を含むものであること。

• ⅰ】自家培養軟骨の適応に関する事項
• ⅱ】外傷性軟骨欠損症又は離断性骨軟骨炎と変形性膝関節症との鑑別点に関する事項
• ⅲ】軟骨採取法に関する事項
• ⅳ】周術期管理に関する事項
• ⅴ】合併症への対策に関する事項
• ⅵ】リハビリテーションに関する事項
• ⅶ】全例調査方法に関する事項
• ⅷ】手術方法に関する事項

  （自家培養軟骨に類似した人工物を用いた手技を含む。）

エ】ヒト自家移植組織（自家培養軟骨）を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に使用する医療上の必要性及び軟骨欠損面積等を含めた症状詳記を記載すること。

オ】ヒト自家移植組織（自家培養軟骨）を変形性膝関節症の患者に対して使用する場合には、日本整形外科学会の定める「ヒト（自己）軟骨由来組織の変形性膝関節症に対する適正使用指針」を遵守すること。

<R6 保医発0305第8号>

<一部改正：R7 保医発1226第2号>

（５）自家培養角膜上皮

ア】角膜上皮幹細胞疲弊症の患者（スティーヴンス・ジョンソン症候群の患者、眼類天疱瘡の患者、移植片対宿主病の患者、無虹彩症等の先天的に角膜上皮幹細胞に形成異常を来す疾患の患者、再発翼状片の患者及び特発性の角膜上皮幹細胞疲弊症患者を除く。）であって、重症度ＳｔａｇｅⅡA（結膜瘢痕組織の除去（必要に応じて羊膜移植）を行ったにもかかわらず角膜上皮の再建に至らない場合に限る。）、ＳｔａｇｅⅡＢ又はＳｔａｇｅⅢのものに対して使用した場合に、片眼につき１回に限り算定できる。

イ】次のいずれにも該当する医師が使用した場合に限り算定する。

ａ】眼科の経験を５年以上有しており、角膜移植術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師であること。

ｂ】所定の研修を修了していること。
　なお、当該研修は、次の内容を含むものであること。

• ⅰ】自家培養角膜上皮の適応に関する事項
• ⅱ】角膜上皮幹細胞疲弊症の重症度判定に関する事項
• ⅲ】角膜採取法に関する事項
• ⅳ】移植方法に関する事項

ウ】ヒト自家移植組織（自家培養角膜上皮）を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に角膜上皮幹細胞疲弊症の重症度を含めた症状詳記を記載する。

<R6 保医発0305第8号>

（６）自家培養口腔粘膜上皮

ア】角膜上皮幹細胞疲弊症の患者であって、重症度ＳｔａｇｅⅡＡ（結膜瘢痕組織の除去（必要に応じて羊膜移植）を行ったにもかかわらず角膜上皮の再建に至らない場合に限る。）、ＳｔａｇｅⅡＢ又はＳｔａｇｅⅢのものに対して使用した場合に、片眼につき１回に限り算定できる。

イ】自家培養口腔粘膜上皮・調製・移植キットは、次のいずれにも該当する医師が使用した場合に限り算定する。

ａ】眼科の経験を５年以上有しており、角膜移植術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師であること。

ｂ】所定の研修を修了していること。
　なお、当該研修は、次の内容を含むものであること。

• ⅰ】自家培養口腔粘膜上皮の適応に関する事項
• ⅱ】角膜上皮幹細胞疲弊症の重症度判定に関する事項
• ⅲ】口腔粘膜組織採取法に関する事項
• ⅳ】移植方法に関する事項

ウ】自家培養口腔粘膜上皮・採取・培養キットは、口腔粘膜組織採取法に関する研修を修了している医師が使用した場合に限り算定する。

エ】ヒト自家移植組織（自家培養口腔粘膜上皮）を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に角膜上皮幹細胞疲弊症の重症度を含めた症状詳記を記載する。

<R6 保医発0305第8号>

（７）ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮

ア】角膜上皮幹細胞疲弊症に伴う癒着を有する眼表面疾患の患者（スティーヴンス・ジョンソン症候群、眼類天疱瘡、熱・化学外傷、移植片対宿主病（ＧＶＨＤ）、無虹彩症などの先天的に角膜上皮細胞形成異常のある疾患、特発性角膜上皮幹細胞疲弊症、再発翼状片又は悪性腫瘍に伴う角膜上皮幹細胞疲弊症を有する患者）であって、結膜又は結膜から角膜にかけて眼表面に高度癒着（スクリーニング検査時の瞼球癒着スコアが１以上のもの）を伴うものに対して使用した場合に、片眼につき１回に限り算定できる。

イ】ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮・調製・移植キットは、次のいずれにも該当する医師が使用した場合に限り算定する。

ａ】眼科の経験を５年以上有しており、角膜移植術又は羊膜移植術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師であること。

ｂ】所定の研修を修了していること。
　なお、当該研修は、次の内容を含むものであること。

• ⅰ】ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮の適応に関する事項
• ⅱ】角膜上皮幹細胞疲弊症の癒着スコアに関する事項
• ⅲ】口腔粘膜組織採取法に関する事項
• ⅳ】移植方法に関する事項

ウ】ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮・採取・培養キットは、口腔粘膜組織採取法に関する研修を修了している医師が使用した場合に限り算定する。

エ】ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮を用いる場合は、関連学会が定める適正使用指針に沿って使用した場合に限り算定できる。

オ】ヒト自家移植組織（ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮）を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に角膜上皮幹細胞疲弊症の癒着スコアを含めた症状詳記を記載する。

<R6 保医発0305第8号>