１９１　末梢血管用ステントグラフト

３　在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱い

１９１　末梢血管用ステントグラフト

（１）末梢血管用ステントグラフトは、関連学会の定める適正使用指針に従って使用した場合に限り、算定できる。

<R6 保医発0305第8号>

（２）末梢血管用ステントグラフトの使用に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。

<R6 保医発0305第8号>

（３）末梢血管用ステントグラフトを血管開存治療に使用した場合は、１回の手術につき、標準型については、人工血管シャント吻合部に対して用いる場合は１本を上限として、その他の場合は２本を上限として、長病変対応型については１本を上限として算定できる。
　また、ＴＡＳＣⅡＣ／Ｄ病変の、大動脈分岐部病変に対してキッシングステント法が適用される場合にあっては、１回の手術につき、標準型及び腹部大動脈分枝血管対応型については４本を上限とする。

<R6 保医発0305第8号>

<一部改正：R7 保医発1128第2号>

（４）浅大腿動脈のＴＡＳＣⅡＤ病変に対して標準型を２本のみ使用して治療を行った場合は、長病変対応型１本を使用して治療を行った場合に準じるものとし、長病変対応型１本を算定することとする。

<R6 保医発0305第8号>

（５）腸骨動脈のＴＡＳＣⅡＡ／Ｂ病変の、高度石灰化病変または閉塞性病変に使用した場合に当たっては詳細な画像所見を診療報酬明細書の摘要欄に記載もしくは症状詳記に記載すること。

<R6 保医発0305第8号>

（６）末梢血管用ステントグラフトを用いた人工血管内シャントの静脈側吻合部狭窄治療の実施に当たっては、関連学会の定める適正使用指針における術者要件を満たすことを証明する書類の写しを添付すること。
　また当該術者にあっては、区分番号「Ｋ６１６－４」経皮的シャント拡張術・血栓除去術を１００例以上実施した経験を有することとし、当該症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を添付すること。

<R6 保医発0305第8号>

（７）末梢血管用ステントグラフト・腹部大動脈分枝血管対応型は、胸腹部大動脈瘤又は傍腎動脈腹部大動脈瘤を有する患者の治療において、薬事承認において本品と併用する際の有効性及び安全性が確認された指定のステントグラフトと組み合わせて使用し、腹腔動脈、上腸間膜動脈及び腎動脈に留置した場合は、８本を上限として算定できる。
　ただし、複数個の算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。

<一部改正：R7 保医発1128第2号>