２４０　経皮的三尖弁クリップシステム

３　在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱い

２４０　経皮的三尖弁クリップシステム

（１）経皮的三尖弁クリップシステムは、関連学会の定める適正使用指針に沿って使用した場合に限り、１回の手術に対し、原則として２個を限度として算定する。
　ただし、医学的必要性から３個以上使用する必要がある場合は、その理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載した上で、４個を限度として算定できる。
　また、経皮的三尖弁クリップシステムのクリップを２個以上算定する場合は、２個目以降は１個につき償還価格の100分の50に相当する価格を算定する。

<一部改正：R8 保医発0227第5号>

（２）経皮的三尖弁クリップシステムは、症候性の高度三尖弁閉鎖不全を有する患者のうち、至適薬物療法を行ったにもかかわらず三尖弁閉鎖不全症の重症度及び症状が改善されない患者であって、ハートチームが以下のいずれにも該当すると判断した患者に対して使用した場合に限り算定できる。
　算定に当たっては、経皮的三尖弁クリップシステムを用いた治療が当該患者にとって最適であると判断した評価内容及び症状詳記を診療報酬明細書に記載すること。

ア】本邦のガイドラインに準じ、左心系疾患が十分に治療されている患者

イ】三尖弁外科手術が最適治療ではないと判断された患者

ウ】経カテーテルｅｄｇｅ－ｔｏ－ｅｄｇｅ三尖弁形成術に適した臨床状態である患者

<一部改正：R8 保医発0227第5号>