別表第十一　短期滞在手術等基本料に係る手術等

Ｄ２９１－２

小児食物アレルギー負荷検査

Ｋ００５

皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部）「３」長径４ｃｍ以上（６歳未満に限る。）

Ｋ００６

皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部以外）「３」長径６ｃｍ以上１２ｃｍ未満（６歳未満に限る。）

Ｋ００６

皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部以外）「４」長径１２ｃｍ以上（６歳未満に限る。）

Ｋ００８

腋臭症手術

Ｋ０３０

四肢・躯幹軟部腫瘍摘出術「２」手、足（手に限る。）

Ｋ０４８

骨内異物（挿入物を含む。）除去術「４」鎖骨、膝蓋骨、手、足、指（手、足）その他（手に限る。）

Ｋ０６８

半月板切除術

Ｋ０６８－２

関節鏡下半月板切除術

Ｋ０７０

ガングリオン摘出術「１」手、足、指（手、足）（手に限る。）

Ｋ０９３

手根管開放手術

Ｋ０９３－２

関節鏡下手根管開放手術

Ｋ２０２

涙管チューブ挿入術「１」涙道内視鏡を用いるもの

Ｋ２１７

眼瞼内反症手術「２」皮膚切開法

Ｋ２１９

眼瞼下垂症手術「１」眼瞼挙筋前転法

Ｋ２１９

眼瞼下垂症手術「３」その他のもの

Ｋ２２４

翼状片手術（弁の移植を要するもの）

Ｋ２５４

治療的角膜切除術「１」エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。）

Ｋ２６８

緑内障手術「６」水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術

Ｋ２８２

水晶体再建術

Ｋ４７４

乳腺腫瘍摘出術

Ｋ５０８

気管支狭窄拡張術（気管支鏡によるもの）

Ｋ５１０

気管支腫瘍摘出術（気管支鏡又は気管支ファイバースコープによるもの）

Ｋ６１６－４

経皮的シャント拡張術・血栓除去術「１」初回

Ｋ６１６－４

経皮的シャント拡張術・血栓除去術「２」「１」の実施後３月以内に実施する場合

Ｋ６１７

下肢静脈瘤手術「１」抜去切除術

Ｋ６１７

下肢静脈瘤手術「２」硬化療法（一連として）

Ｋ６１７

下肢静脈瘤手術「３」高位結紮術

Ｋ６１７－４

下肢静脈瘤血管内焼灼術

Ｋ６１７－６

下肢静脈瘤血管内塞栓術

Ｋ６５３

内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術「１」早期悪性腫瘍粘膜切除術

Ｋ７２１

内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術「１」長径２ｃｍ未満

Ｋ７４３

痔核手術（脱肛を含む。）「２」硬化療法（四段階注射法によるもの）

Ｋ７４７

肛門良性腫瘍、肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術（肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術に限る。）

Ｋ８２３－６

尿失禁手術（ボツリヌス毒素によるもの）

Ｋ８３４－３

顕微鏡下精索静脈瘤手術

Ｋ８４１－２

経尿道的レーザー前立腺・蒸散術

Ｄ２３７

終夜睡眠ポリグラフィー「３」「１」及び「２」以外の場合「ロ」その他のもの

Ｄ２３７－２

反復睡眠潜時試験（ＭＳＬＴ）

Ｄ２８７

内分泌負荷試験「１」下垂体前葉負荷試験「イ」成長ホルモン（ＧＨ）（一連として）

Ｄ２９１－２

小児食物アレルギー負荷検査

Ｄ４１３

前立腺針生検法「２」その他のもの

Ｋ００７－２

経皮的放射線治療用金属マーカー留置術

Ｋ０３０

四肢・躯幹軟部腫瘍摘出術「２」手、足（手に限る。）

Ｋ０４６

骨折観血的手術「２」前腕、下腿、手舟状骨（手舟状骨に限る。）

Ｋ０４８

骨内異物（挿入物を含む。）除去術「３」前腕、下腿（前腕に限る。）

Ｋ０４８

骨内異物（挿入物を含む。）除去術「４」鎖骨、膝蓋骨、手、足、指（手、足）その他（鎖骨に限る。）

Ｋ０４８

骨内異物（挿入物を含む。）除去術「４」鎖骨、膝蓋骨、手、足、指（手、足）その他（手に限る。）

Ｋ０７０

ガングリオン摘出術「１」手、足、指（手、足）（手に限る。）

Ｋ０９３－２

関節鏡下手根管開放手術

Ｋ１９６－２

胸腔鏡下交感神経節切除術（両側）

Ｋ２０２

涙管チューブ挿入術「１」涙道内視鏡を用いるもの

Ｋ２１７

眼瞼内反症手術「２」皮膚切開法

Ｋ２１９

眼瞼下垂症手術「１」眼瞼挙筋前転法

Ｋ２１９

眼瞼下垂症手術「３」その他のもの

Ｋ２２４

翼状片手術（弁の移植を要するもの）

Ｋ２４２

斜視手術「２」後転法

Ｋ２４２

斜視手術「３」前転法及び後転法の併施

Ｋ２５４

治療的角膜切除術「１」エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。）

Ｋ２６８

緑内障手術「６」水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術

Ｋ２８２

水晶体再建術「１」眼内レンズを挿入する場合「ロ」その他のもの

Ｋ２８２

水晶体再建術「２」眼内レンズを挿入しない場合

Ｋ３１８

鼓膜形成手術

Ｋ３３３

鼻骨骨折整復固定術

Ｋ３８９

喉頭・声帯ポリープ切除術「２」直達喉頭鏡又はファイバースコープによるもの

Ｋ４７４

乳腺腫瘍摘出術「１」長径５ｃｍ未満

Ｋ４７４

乳腺腫瘍摘出術「２」長径５ｃｍ以上

Ｋ６１６－４

経皮的シャント拡張術・血栓除去術「１」初回

Ｋ６１６－４

経皮的シャント拡張術・血栓除去術「２」「１」の実施後３月以内に実施する場合

Ｋ６１７

下肢静脈瘤手術「１」抜去切除術

Ｋ６１７

下肢静脈瘤手術「２」硬化療法（一連として）

Ｋ６１７

下肢静脈瘤手術「３」高位結紮術

Ｋ６１７－２

大伏在静脈抜去術

Ｋ６１７－４

下肢静脈瘤血管内焼灼術

Ｋ６１７－６

下肢静脈瘤血管内塞栓術

Ｋ６３３

ヘルニア手術「５」鼠径ヘルニア

Ｋ６３４

腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）

Ｋ７２１

内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術「１」長径２ｃｍ未満

Ｋ７２１

内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術「２」長径２ｃｍ以上

Ｋ７４３

痔核手術（脱肛を含む。）「２」硬化療法（四段階注射法によるもの）

Ｋ７４７

肛門良性腫瘍、肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術（肛門ポリープ切除術に限る。）

Ｋ７４７

肛門良性腫瘍、肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術（肛門尖圭コンジローム切除術に限る。）

Ｋ７６８

体外衝撃波腎・尿管結石破砕術（一連につき）

Ｋ８２３－６

尿失禁手術（ボツリヌス毒素によるもの）

Ｋ８３４－３

顕微鏡下精索静脈瘤手術

Ｋ８６７

子宮頸部（膣部）切除術

Ｋ８７２－３

子宮鏡下有茎粘膜下筋腫切出術、子宮内膜ポリープ切除術「１」電解質溶液利用のもの

Ｋ８７２－３

子宮鏡下有茎粘膜下筋腫切出術、子宮内膜ポリープ切除術「２」その他のもの

Ｋ８７３

子宮鏡下子宮筋腫摘出術「１」電解質溶液利用のもの

Ｋ８７３

子宮鏡下子宮筋腫摘出術「２」その他のもの

Ｋ８９０－３

腹腔鏡下卵管形成術

Ｍ００１－２

ガンマナイフによる定位放射線治療