Ｉ０１６　精神科在宅患者支援管理料（月１回） セイシンカ　ザイタクカンジャ　シエンカンリリョウ

Ｉ０１６　精神科在宅患者支援管理料（月１回）

（１）精神科在宅患者支援管理料「１」及び「２」は、精神科を標榜する保険医療機関への通院が困難な者（精神症状により単独での通院が困難な者を含む。）に対し、精神科医、看護師又は保健師、作業療法士、精神保健福祉士等の多職種が、計画的な医学管理の下に月１回以上の訪問診療及び定期的な精神科訪問看護を実施するとともに、必要に応じ、急変時等に常時対応できる体制を整備し、多職種が参加する定期的な会議等により行政機関等の多機関との連絡調整を行うことを評価するものであり、月１回に限り算定する。
　なお、「１」及び「２」の算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に、直近の入院についての入院日、入院形態並びに退院日（入退院を繰り返す者の場合は、直近の入院に加え、前々回の入院についての入院日、入院形態並びに退院日）、直近の退院時におけるＧＡＦ、当該月の最初の訪問診療時におけるＧＡＦ、「「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」の活用について」（平成１８年４月３日老発第０４０３００３号）におけるランク、平成３１～令和３年度厚生労働行政調査推進補助金障害者対策総合研究事業において「地域精神保健医療福祉体制の機能強化を推進する政策研究」の研究班が作成した、別紙様式４１の２に掲げる「在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準」（以下この項において「在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準」という。）において、当該患者に該当するコア項目並びに当該導入基準の点数、初回の算定日及び算定する月に行った訪問の日時、診療時間並びに訪問した者の職種を記載すること。

<R6 保医発0305第4号>

（２）「１」の「イ」及び「２」の「イ」については、以下の「ア」及び「イ」に該当する患者又は「ウ」に該当する患者に対して、初回の算定日から起算して６月以内に限り、月１回に限り算定すること。

• ア】１年以上の入院歴を有する者、措置入院又は緊急措置入院を経て退院した患者であって、都道府県等が精神障害者の退院後支援に関する指針を踏まえて作成する退院後支援計画に関する計画に基づく支援期間にある患者又は入退院を繰り返す者

  （入退院を繰り返す者については、直近の入院が、措置入院、緊急措置入院又は医療保護入院であり、かつ当該直近の入院の入院日より起算して過去３月以内に措置入院、緊急措置入院又は医療保護入院をしたことのある者に限る。）

• イ】統合失調症、統合失調症型障害若しくは妄想性障害、気分（感情）障害又は重度認知症の状態で、退院時又は算定時におけるＧＡＦ尺度による判定が４０以下の者

  （重度認知症の状態とは、「「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」の活用について」（平成１８年４月３日老発第０４０３００３号）（「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」基本診療料施設基準通知の別添６の別紙１２及び別紙１３参照）におけるランクＭに該当すること。ただし、重度の意識障害のある者（ＪＣＳ（Ｊａｐａｎ　Ｃｏｍａ　Ｓｃａｌｅ）でⅡ－３（又は３０）以上又はＧＣＳ（Ｇｌａｓｇｏｗ　Ｃｏｍａ　Ｓｃａｌｅ）で８点以下の状態にある者）を除く。）

• ウ】「在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準」において、コア項目を１つ以上満たす者又は５点以上である者

<R6 保医発0305第4号>

<一部訂正：R6/5/1：事務連絡>

（３）「１」の「ロ」及び「２」の「ロ」については、（２）の「ア」若しくは「イ」に該当する患者又は以下の「ア」から「ウ」までの全て若しくは「エ」に該当する患者に対して、初回の算定日から起算して６月以内に限り、月１回に限り算定すること。

• ア】ひきこもり状態又は精神科の未受診若しくは受診中断等を理由とする行政機関等の保健師その他の職員による家庭訪問の対象者
• イ】行政機関等の要請を受け、精神科を標榜する保険医療機関の精神科医が訪問し診療を行った結果、計画的な医学管理が必要と判断された者
• ウ】当該管理料を算定する日においてＧＡＦ尺度による判定が４０以下の者
• エ】過去６月以内に精神科地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟から退院した患者

<R6 保医発0305第4号>

（４）「３」は、精神科を標榜する保険医療機関への通院が困難な者（精神症状により単独での通院が困難な者を含む。）のうち、以下のいずれかに該当する患者に対して、計画的な医学管理の下に月１回以上の訪問診療を実施するとともに、必要に応じ、急変時等に常時対応できる体制を整備することを評価するものであり、「１」又は「２」の初回の算定日から起算して２年に限り、月１回に限り算定する。
　なお、「３」の算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に、「１」又は「２」の初回の算定日、「３」の初回の算定日及び算定する月に行った訪問の日時、診療時間並びに訪問した者の職種を記載すること。

• ア】「１」の「イ」又は「２」の「イ」を算定した患者であって、当該管理料の算定を開始した月から、６月を経過した患者
• イ】「１」の「ロ」又は「２」の「ロ」を前月に算定した患者であって、引き続き訪問診療が必要な患者

<R6 保医発0305第4号>

（５）「３」を前月に算定した患者であって、（２）の「イ」を満たし、対象となる状態の著しい急性増悪を認めるものについては、要件を満たす場合に限り、「１」の「ロ」及び「２」の「ロ」を算定して差し支えない。
　なお、この場合においては、診療報酬明細書の摘要欄に、急性増悪における状態像について記載すること。

<R6 保医発0305第4号>

（６）計画的な医学管理については、別紙様式４１又はこれに準じた様式を用いて総合支援計画書を月１回以上作成し、総合支援計画書の写しを診療録に添付すること。

<R6 保医発0305第4号>

（７）「１」の「イ」及び「２」の「イ」は、以下の全てを実施する場合に算定すること。

ア】算定患者ごとに、当該患者の診療等を担当する精神科医、看護師又は保健師、精神保健福祉士及び作業療法士の各１名以上からなる専任のチームを設置すること。

イ】当該患者に対して月１回以上の訪問診療と週２回以上の精神科訪問看護及び精神科訪問看護・指導（うち月２回以上は精神保健福祉士又は作業療法士による訪問であること）を行うこと。
　原則として、（７）の「ア」に規定する専任のチームに所属する精神科医等が訪問することとし、異なる従事者が行う場合には、あらかじめ患者又は患者家族等に説明を行い、同意を得ること。

ウ】（７）の「ア」に規定する専任のチームが週１回以上カンファレンス（以下「チームカンファレンス」という。）を行うこと。
　うち、２月に１回以上は保健所若しくは精神保健福祉センター等と共同して会議（以下「共同カンファレンス」という。）を開催すること又は患者の同意を得た上で保健所若しくは精神保健福祉センター等にチームカンファレンスの結果を文書により情報提供の上報告すること。
　なお、共同カンファレンスについては、ビデオ通話が可能な機器を用いて実施した場合でも算定可能である。

<R6 保医発0305第4号>

（８）「１」の「ロ」及び「２」の「ロ」は、（７）の「ア」に加え、以下の全てを実施する場合に算定すること。

ア】当該患者に対して月１回以上の訪問診療と月２回以上の精神科訪問看護及び精神科訪問看護・指導（うち月１回以上は精神保健福祉士又は作業療法士による訪問であること）を行うこと。
　原則として、（７）の「ア」に規定する専任のチームに所属する精神科医等が訪問することとし、異なる従事者が行う場合には、あらかじめ患者又は患者家族等に説明を行い、同意を得ること。

イ】（７）の「ア」に規定する専任のチームが月１回以上チームカンファレンスを行い、患者の同意を得た上で、２月に１回以上保健所又は精神保健センター等にチームカンファレンスの結果を文書により情報提供すること。
　必要に応じて共同カンファレンスを行うこと。
　なお、ビデオ通話が可能な機器を用いて実施した場合でも算定可能である。

<R6 保医発0305第4号>

（９）連携する訪問看護ステーションが精神科訪問看護を行う場合には、精神科在宅患者支援管理料２を算定する。
　この場合、（７）の「ア」に規定する専任のチームに、連携する訪問看護ステーションの看護師若しくは保健師、作業療法士又は精神保健福祉士のいずれか１名以上が参加している必要があること。
　また、連携する訪問看護ステーションにおいて緊急時に円滑な対応ができるよう、定期的な多職種会議の他、あらかじめ患家の同意を得て、当該患者の病状、治療計画、直近の診療内容等緊急の対応に必要な診療情報を随時提供していること。
　なお、この場合、ビデオ通話が可能な機器を用いて実施した場合でも算定可能である。

<R6 保医発0305第4号>

（１０）（７）から（９）までにおいて、患者の個人情報を当該ビデオ通話の画面上で共有する際は、患者の同意を得ていること。
　また、保険医療機関の電子カルテなどを含む医療情報システムと共通のネットワーク上の端末においてカンファレンスを実施する場合には、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に対応していること。

<R6 保医発0305第4号>

（１１）チームカンファレンス及び共同カンファレンスの開催に当たっては、以下の点に留意すること。

ア】チームカンファレンス及び共同カンファレンスにおいて、患者についての診療情報の共有、支援計画書の作成と見直し、具体的な支援内容、訪問日程の計画及び支援の終了時期等について協議を行うこと。
　また、診療録等に会議の要点、参加者の職種と氏名を記載すること。

イ】可能な限り、患者又はその家族等が同席することが望ましい。

ウ】支援計画書の内容については、患者又はその家族等へ文書による説明を行い、説明に用いた文書を交付すること。
　また、説明に用いた文書の写しを診療録等に添付すること。

<R6 保医発0305第4号>

（１２）特別の関係にある訪問看護ステーションと連携して行う場合は、精神科在宅患者支援管理料１を算定すること。

<R6 保医発0305第4号>

（１３）連携する訪問看護ステーションが当該患者について訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費を算定した場合、訪問看護ステーションが訪問を行った同一時間帯に行う「Ｃ０００」往診料、「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料（Ⅰ）、「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料（Ⅱ）、「Ｃ００５」在宅患者訪問看護・指導料、「Ｃ００５－１－２」同一建物居住者訪問看護・指導料、「Ｃ００６」在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料、「Ｃ００８」在宅患者訪問薬剤管理指導料、「Ｃ００９」在宅患者訪問栄養食事指導料又は「Ｉ０１２」精神科訪問看護・指導料は算定できない。

<R6 保医発0305第4号>

（１４）２以上の保険医療機関が同一の患者について同一の精神科在宅患者支援管理料を算定すべき医学管理を行っている場合には、主たる医学管理を行っている保険医療機関において当該精神科在宅患者支援管理料を算定する。

<R6 保医発0305第4号>

（１５）精神科オンライン在宅管理料は、以下の全てを実施する場合に算定する。

ア】精神科オンライン在宅管理料は、訪問診療と情報通信機器を用いた診療を組み合わせた在宅診療計画を作成し、当該計画に基づいて、情報通信機器を用いた診療による計画的な療養上の医学管理を行うことを評価したものであり、訪問診療を実施した時間帯以外の時間帯に情報通信機器を用いた診療による医学管理を実施した場合に算定できる。

イ】情報通信機器を用いた診療は、「ア」の計画に基づき、訪問診療と情報通信機器を用いた診療を組み合わせた医学管理のもとで実施すること。

ウ】患者の同意を得た上で、訪問診療と情報通信機器を用いた診療を組み合わせた在宅診療計画を作成すること。
　当該計画の中には、患者の急変時における対応等も記載すること。

エ】当該計画に沿って、情報通信機器を用いた診療による計画的な療養上の医学管理を行った際には、当該管理の内容、当該管理に係る情報通信機器を用いた診療を行った日、診察時間等の要点を診療録に記載すること。

オ】情報通信機器を用いた診療による計画的な療養上の医学管理を行う医師は、精神科在宅患者支援管理料を算定する際に診療を行う医師と同一のものに限る。
　ただし、在宅診療を行う医師が同一の保険医療機関に所属するチームで診療を行っている場合であって、あらかじめ診療を行う医師について在宅診療計画に記載し、複数医師が診療を行うことについて患者の同意を得ている場合に限り、事前の対面診療を行っていない医師が情報通信機器を用いた診療による医学管理を行っても差し支えない。

カ】情報通信機器を用いた診療を行う際には、オンライン指針及びオンライン精神療法指針に沿って診察を行うこと。

キ】情報通信機器を用いた診療による計画的な療養上の医学管理は、原則として、保険医療機関に所属する保険医が保険医療機関内で実施すること。
　なお、保険医療機関外で情報通信機器を用いた診療を実施する場合であっても、オンライン指針に沿った適切な診療が行われるものであり、情報通信機器を用いた診療を実施した場所については、事後的に確認可能な場所であること。

ク】同一の患者について、情報通信機器を用いた診療による医学管理を実施した同一時間帯に連携する訪問看護ステーションが訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費を算定した場合、精神科オンライン在宅管理料は算定できない。

ケ】同一の患者について、情報通信機器を用いた診療による医学管理を実施した日に、「Ｃ０００」往診料、「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料（Ⅰ）、「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料（Ⅱ）、「Ｃ００５」在宅患者訪問看護・指導料、「Ｃ００５－１－２」同一建物居住者訪問看護・指導料、「Ｃ００６」在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料、「Ｃ００８」在宅患者訪問薬剤管理指導料、「Ｃ００９」在宅患者訪問栄養食事指導料又は「Ｉ０１２」精神科訪問看護・指導料を算定した場合、精神科オンライン在宅管理料は算定できない。

コ】当該管理料を算定する場合、情報通信機器を用いた診療を受ける患者は、当該患者の自宅において情報通信機器を用いた診療を受ける必要がある。
　また、複数の患者に対して同時に情報通信機器を用いた診療を行った場合は、当該管理料は算定できない。

サ】当該診察を行う際の情報通信機器の運用に要する費用については、療養の給付と直接関係ないサービス等の費用として別途徴収できる。

<R6 保医発0305第4号>